۳- غلبه بر جمعیت پراکنده : تامین دسترسی جمعیت های پراکنده به خدمات غالبا از هراس انگیز ترین چالش های مدیریت خدمات سلامت است. رویکرد جزایر سالم برای حل مشکلات سلامت و رفاه جمعیت های جزایر مناسب است. عدالت بدون وحدت و انسجام ملی میسر نمی شود.

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۴- عرضه جایگزین های خدمات تجاری شده
۵-مداخله هدفمند برای سازوکارهای پوشش همگانی
۶-بسیج برای برملا ساختن نابرابری ها(بانک جهانی ۲۰۰۷)
اصلاح نظام تامین مالی سلامت برای دستیابی به عدالت
با توجه به موارد پیشین می توان گفت ، اصلاح نظام تأمین مالی سلامت از اولویت های اصلاحات نظام سلامت می باشد . اهداف چنین اصلاحی باید دقیقاً تعیین گردند. این موارد به عنوان اهداف پیشنهادی قابل طرح می باشند :
۱ -تأمین منابع با ثبات در میان مدت و طولانی مدت
۲- تثبیت منابع مالی مورد نیاز برای برنامه های اولویت دار نظام سلامت
۳ -کاهش پرداخت از جیب مردم
۴ -رفع موانع اقتصادی، دسترسی و بهره مندی از خدمات
۵ -عدالت در دسترسی و بهره مندی از خدمات
۶ -توجه به کارآیی و بهره وری در تخصیص منابع
۷ -تأمین کیفیت مناسب برای خدمات
چالش های نظام سلامت در موضوع عدالت
۱ مراقبت معکوس^[۱۸]
در اغلب نظام های سلامت کسانی که بیشترین خدمات نیاز دارند، کمترین خدمات را دریافت می کنند.
۲ فقرآفرینی طبابت
۳ مراقبت های تجزیه شده^[۱۹]
با شیوع بیماریهای مزمن و سالمندی جوامع ، تعداد بیمارانی که همزمان از چند عارضه رنج می برند و احتیاج به مراقبت طولانی مدت برای همه آنها دارند، در سراسر جهان رو به فزونی است. متاسفانه تخصص گرایی افراطی در طبابت منجر به این شده که مراقبت مداوم از این بیماران به صورت منسجم پاسخگو و به هنگام و با لحاظ کردن جنبه های پیشگیرانه کمتر ارائه شود.
۴ مراقبت غیر ایمن
آنچه امروزه به عنوان حاکمیت بالینی ^[۲۰]در برخی از کشورهای توسعه یافته دنبال می شود ، تلاشی است برای بهبود کیفیت مراقبت به ویژه در بخش های عمومی.
مهم ترین تعریف از حاکمیت بالینی بدین شرح است : چارچوبی که سازمانهای ارائه دهنده خدمات سلامت را موظف به رعایت اصول تعالی خدمات بالینی نموده و از این طریق آنها را در مقابل حفظ و ارتقای کیفیت خدماتی که ارائه می دهند پاسخگو می گرداند .حاکمیت بالینی را می توان به مثابه تغییر فرهنگیِ تمام نظام در نظر گرفت که سازمان را برای ارائه خدما ت سلامت مستمر، پاسخگو، بیمار محور و با کیفیت تضمین شده، توانمند می سازد.
۵ خدمات کاذب
در نظام سلامت خدمات باید مطابق نیاز و نه مطابق تمایل و درخواست ارائه شود. نیازهای کاذب و بعضا مضر ، فضای ارائه مراقبت ها را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار داده است.
۶ فقدان مسئول پایش عدالت در سلامت
۷ نگاه صرف اقتصادی به عدالت در سلامت
نظام سلامت باید عدالت محور باشد و نه تنها هزینه اثر بخش.زیرا برای سلامت نمی توان ارزش نهاد(لنکرانی ۱۳۸۹).
تعریف واژه ها:
بیمه سلامت(تعریف نظری) : روشی است برای توزیع خطر مالی ناشی از گوناگونی موجود در هزینه های مراقبت سلامت افراد از طریق انباشت هزینه ها در طول زمان بین افراد
بیمه سلامت(تعریف عملی): پوشش افراد توسط بیمه های تامین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و سایر در رابطه با هزینه های درمانی
خدمات سرپایی : شامل کلیه خدمات بهداشتی و درمانی که به صورت غیر بستری به جمعیت مراجعه کننده در مراکز درمانی ارائه می شود.
پرداخت مستقیم از جیب(تعریف نظری): هزینه هایی که توسط افراد هنگام دریافت خدمات سلامتی مستقیما از جیب افراد پرداخت می شود.
پرداخت مستقیم از جیب(تعریف عملی): پرداخت هایی که از جانب مراجعه کنندگان حین دریافت خدمت در بیمارستان ها انجام می گیرد
مطالعات انجام شده در ایران و جهان:
محقق سعی نموده از نزدیکترین تحقیقات که با موضوع تحقیق یکسان بوده استفاده نماید و به بررسی موضوع پرداخت از جیب در مطالعات دیگر بپردازد.
-در مطالعه ای که در سال ۱۳۹۰ توسط آصف زاده و همکاران با عنوان خانوارهای مواجه با هزینه های کمرشکن سلامت در شهرک مینودر قزوین بروی ۱۰۰ خانوار (۴۱۶ نفر) به صورت چند مرحله ای و با بهره گرفتن از پرسشنامه خودایفا انجام شد نتایج نشان داد که میزان مواجهه خانوارها با هزینه های کمرشکن سلامت در بخش خدمات بستری ۳درصد، سرپایی ۳ درصد و در بخش خدمات تشخیصی ۱درصد بود ، مواجهه کل خانوار با هزینه های کمرشکن ۲۴ درصد بود همچنین نتایج این مطالعه حاکی از آن بود که چارک های پایین درآمدی ۲٫۵ برابر بیشتر نسبت به چارک های درآمدی بالاتر در معرض هزینه های کمرشکن سلامت قرار می گیرند که اهمیت پرداخت های مستقیم از جیب خانوار را نمایان می سازد(آصف زاده و همکاران۱۳۹۲).
-در مطالعه ای که در سال ۱۳۸۸ توسط قیاسوند و همکاران با عنوان تعیین کننده های مواجهه با هزینه های کمرشکن سلامت در بیماران بستری در بیمارستان های مرتبط با دانشگاه علوم پزشکی ایران با بهره گرفتن از پرسشنامه انجام شد، نتایج نشان داد که ۸ متغیر شامل : جنسیت ، سکونت، بیماری اعضای خانواده، تعداد اعضای خانواده، تعداد دفعات بستری، سطح درآمد خانواده، مالکیت مسکن و پوشش بیمه درمان مکمل ارتباط معناداری با احتمال مواجه با هزینه های کمرشکن سلامت نشان دادند. نکته قابل تامل در این مطالعه عدم تاثیر بیمه سلامت کشور در جلوگیری از مواجه با هزینه های کمرشکن درمانی است که در نهایت نتیجه این بودکه می بایست سازوکارهای مناسب برای کاهش پرداخت مستقیم از جیب صورت بگیرد(قیاسوند و همکاران۱۳۸۹).
.
-در مطالعه ای که با عنوان هزینه های کمرشکن سلامت با بررسی ۳۹۰۸۸ خانوار توسط نکویی مقدم در سال ۲۰۱۲ انجام شد یافته های حاکی ازآن بود که ۲٫۸ درصد خانوارها با هزینه های کمرشکن سلامت مواجه شده اند همچنین نتایج دیگر این مطالعه نشان داد که فاکتورهای اجتماعی اقتصادی همچون پوشش بیمه ، بعد خانوار و وضعیت اقتصادی خانوار برروی مواجه خانوار با هزینه های کمرشکن سلامت موثر می باشند که می بایست برای کاهش این امر میزان پرداخت های مستقیم از جیب خانوار توسط ، نظام بیمه ای مناسب، سیستم ارجاع صحیح و برطرف کردن موانع موثر در این زمینه کاسته شود(نکویی ۱۳۹۱).
مطالعه سو که با عنوان بررسی هزینه های کمرشکن سلامت در خانوارهای با درآمد کم ، در سال ۲۰۰۶انجام شد، یافته ها نشان دارد که افزایش تعداد اعضای بیمار یک خانوار احتمال مواجهه با هزینه های کمرشکن خدمات درمانی را افزایش می دهد به گونه ای که با هر واحد افزایش در تعداد افراد ، احتمال مواجه با هزینه های کمرشکن سلامت ۱٫۷ برابر افزایش می یابد(سو و همکاران۲۰۰۶).
-گرادلیس در مطالعه سال ۲۰۰۱ برابری شاخص های اجتماعی اقتصادی مرتبط با سلامت در کشورهای اتحادیه اروپا ، سهم هزینه های دارو از درآمد خانوار را یکی از شاخص های با بالاترین ضریب جینی (نابرابری شدید ) برآورد نمود (۳۷)که حکایت از این امر دارد که هزینه های دارویی به شدت فشار بر خانوارهای کم درآمد به بار می آورد و هزینه های پرداخت از جیب بالایی دارد(گرادلیس۲۰۰۱).
-در مطالعه ای که با عنوان بررسی هزینه های کمرشکن سلامت با تحلیل اطلاعات ۵۲ کشور توسط دیوید زو و همکارانش در سال ۲۰۰۳ با عنوان بررسی هزینه های کمرشکن سلامت در چند کشور انجام شد. یافته ها حاکی از آن بود که درصد هزینه های کمرشکن در بین کشورها بسیار متنوع بود ، هزینه های کمرشکن در کشورهای آمریکای لاتین به شدت بالا بود که به علت ۳ مسئله بود: ۱- فقر پرداخت های بیمه ای ۲- توانایی کم افراد برای پرداخت از جیب ۳- فراهمی خدمات بهداشتی مرتبط با پرداخت های مستقیم از جیب. در نهایت نتیجه گیری این شد که خانوار کم در آمد می بایست در مقابل این هزینه ها حمایت شوند و حمایت مالی بیشتری برای این خانوارها فراهم گردد. سیاستهای حمایتی در این کشورها می بایست مورد توجه قرار گیرد. هم چنین مطالعه ای در گرجستان نشان داد برای تامین خدمات سلامت ۱۹ درصد افراد مجبور به گرفتن قرض و یا وام می شوند. هم چنین نتایج نشان داد ۱۶ درصد افراد قادر نبودند که هزینه های سلامت خود را تامین نمایند.(زو و همکاران۲۰۰۳)
-موسگرو در سال ۲۰۰۱ با مطالعه ای تحت عنوان تصمیم گیری برای تامین مالی سلامت نشان داد که اصلی ترین فاکتور تشخیصی در سیستم تامین مالی سلامت تعادل بین پیش پرداخت های عمومی مثل مالیات و بیمه های اجتماعی و پرداخت های مستقیم از جیب برای سلامت است. محاسبه پرداخت مستقیم از جیب در کشورهای نپال ،هنگ کنگ ، فیلیپین ،تایوان ،تایلند ، ژاپن ، سریلانکا ، بنگلادش ، ژاپن ، کره جنوبی، چین به جز کشور زاپن نشان داد که انها حداقل ۳۰ % از هزینه های تامین مالی سلامت را از طریق پرداخت های مستقیم از جیب تامین می کنند.(موسگرو و همکاران۲۰۰۱)
یافته های مطالعه کلاجارا که در سال ۲۰۰۸ با عنوان بررسی اثرات بیمه سلامت بروی پرداخت های مستقیم از جیب و هزینه های کمرشکن سلامت انجام شد حاکی از آن بود که در خانوارهایی با اعضای مبتلا به بیماری های مزمن همچون دیابت و گاستریت علی رغم وجود پوشش بیمه ای باز هم احتمال بروز هزینه های کمرشکن سلامت که در نتیجه پرداخت های مستقیم از جیب است ، بسیار می باشد که نسبت به سایر خانوار بیشتر است(گالارگا و همکاران۲۰۰۸).
-نتایج مطالعه ریوور و هکاران در سال ۲۰۰۶ حاکی از آن بود که تعداد اعضای بیمار و معلول موجود در یک خانوار عامل تعیین کننده ای در مواجه با هزینه های کمرشکن سلامت است، بدلیل اینکه این افراد پرداخت های مستقیم از جیب بیشتری بابت استفاده از خدمات پیاپی انجام می دهند ، دچار هزینه های کمرشکن می شوند. همچنین نتایج نشان داد به ازای هر عضو بیمار و معلول احتمال اینکه خانوار با هزینه های کمرشکن سلامت مواجه شوند ۳ درصد افزایش می یابد. ریوور و همکاران به این نتیجه رسیدند که به فراخور افزایش تعداد دفعات بستری ، احتمال مواجهه با هزینه های کمرشکن سلامت افزایش می یابد(ریورو و همکاران۲۰۰۶).
-در مطالعه ای که با عنوان هزینه های پزشکی پرداخت از جیب خانوار و بیمه سلامت ملی تایوان که توسط چو در سال ۲۰۰۵ انجام شد نتایج حاکی از آن بود که متغیرهایی همچون افراد مسن، جنسیت مونث، متاهلین، بیکاران، افراد تحصیل کرده و افرادی که در مرکز شهر زندگی می کنند هزینه های پرداخت از جیب بالاتری دارند. بیمه سلامت ملی تایوان به طور موثری هزینه های پرداخت از جیب خانوار را کاهش داده و این مقدار را به ۲۳ درصد رسانده است. بخصوص برای افراد با درآمد و متوسط هزینه های پرداخت از جیب سلامت کاهش یافته است. در نهایت اگرچه بیمه سلامت تایوان برای استفاده رایگان همه افراد از خدمات پزشکی تاسیس شده است اما تلاش ها می بایست به سمت کاهش بیشتر هزینه های پزشکی بپردازد خصوصا برای افراد فقیر و کم درآمد(توبین و همکاران۲۰۰۵).
-در یک مطالعه که در ۸ کشور دنیا توسط سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۰۰ به منظور تعیین عادلانه بودن هزینه های خدمات سلامت ،انجام شد ،نتایج نشان داد که هزینه های پیش پرداخت در بین دهک های مختلف درآمدی از نوسان کمتری برخوردار است و همه دهک های درآمدی سهم تقریباً یکسانی از درآمد خود را صرف پیش پرداخت هزینه های خدمات سلامتی می نمایند ، اما در مورد هزینه های مستقیم ازجیب وضعیت متفاوت است. در هندوستان و تانزانیا افراد غنی تر سهم بیشتری از درآمد خود را مصروف این نوع هزینه ها نموده در عوض در مکزیک ، پاکستان و برزیل افراد فقیرتر سهم بیشتری از درآمد خود را به صورت مستقیم از جیب می پردازند. غیرعادلانه ترین وضعیت مربوط به کشور ویتنام بود که هزینه های پیش پرداخت در همه دهک های درآمدهای غیر از بالاترین دهک( افراد ثروتمند ) در حد صفر بوده و افراد فقیرتر جامعه سهم بسیار بیشتری از درآمد خود را (حدود ۲۳ درصد از کل درآمد) به صور ت مستقیم از جیب می پردازند.(سازمان جهانی بهداشت۲۰۰۰)
-در مطالعه ای که در سال ۲۰۰۳ توسط آلوسیو با عنوان هزینه های کمرشکن سلامت در برزیل انجام شد که این مطالعه محدود به جامعه شهری بود، میزان مواجه هزینه های کمرشکن سلامت بین ۲ تا ۱۶ درصد برآورد شده است که این میزان در میان فقرا بیشتر بود. بیشترین نسبت مواجه با هزینه های کمرشکن سلامت در مرکز برزیل بود در حالیکه در جنوب و جنوب شرقی این کشور این میزان بسیار کمتر برآورد شد.(آلوسیو و همکاران ۲۰۱۱)
-در مطالعه ای که توسط تامینی با عنوان آیا هزینه های سلامت در آلبانی کمرشکن هستند ؟ در سال ۲۰۰۸ انجام شد یافته ها حاکی از آن است که در کشور آلبانی هزینه های بهداشتی مستقیم از جیب می تواند به فقر در بین خانوارهای آلبانی کمک کند . هر دو شاخص نرخ فقر و شکاف فقر پس از وقوع هزینه های مستقیم از جیب برای سلامت بالاتر شده اند. این نشان می دهد یک افزایش خطر وقوع فقر را در بین جویندگان مراقبت سلامت را نشان می دهد. به طور کلی این افراد با موانع و محدودیت های مالی بالاتری وقتی که مراقبت های سلامت را جستجو می کنند مواجه می شوند و در نتیجه احتمال بیشتری وجود دارد که اصلا آن را جستجو نکنند. به طور کلی نتایج نشان می دهد که سیاست های وزارت بهداشت کشور آلبانی باید به طور جدی برای کاهش پرداخت های مستقیم از جیب از طریق حصول اطمینان از اثر بخشی مکانیزم های پیش پرداخت برای مراقبت سلامت درنظر گرفته شود. اثرات چنین پرداخت هایی توجه بیشتری را از سیاست گذاران می طلبد. (تامینی و همکاران۲۰۰۸)
-در مطالعه ای که در نیجریه در سال ۲۰۱۰ با عنوان اندازه گیری هزینه های کمرشکن سلامت انجام شد، آنالیز داده ها حاکی از آن بود که هزینه های کمرشکن سلامت در این کشور به علت توزیع نابرابر درآمد و عدم پوشش کافی بیمه ای، از ۸ درصد تا ۴۳ درصد برآورد شد که این رقم بسیار بالا می باشد که سیاست گذاری مناسب در جهت کاهش این هزینه ها امری اجتناب ناپذیر می باشد (وزارت بهداشت نیجریه ۲۰۱۰)
-درمطالعه ای که توسط گارگ در سال ۲۰۰۹ با عنوان کاهش پرداخت مستقیم از جیب راهی به سوی کاهش فقردر کشور برزیل انجام شد نتایج نشان داد که دارو و ویزیت پزشکی ۷۰ درصد از هزینه های پرداخت از جیب را شامل می شود که منجر به افزایش هزینه های کمرشکن سلامت شده است. (گارگ و همکاران۲۰۰۹)