• برخی برآوردهای غیردقیق از میزان صدمات جسمی وارده به مصدوم یا مصدومین رانندگی ‌(عدم تطابق با قانون مجازات اسلامی)؛

• عدم احراز هویت و نیز عدم معاینه مصدومین توسط نهاد ذی ربط و استناد صرف به مدارک پزشکی ارائه شده؛

• در برخی موارد اقدام به ترسیم کروکی نادرست با نظر طرفین؛

• عدم درج دقیق نحوه استقرار سرنشینان خودروی بارکش در گزارشات مقامات انتظامی؛

• عدم وجود بانک اطلاعاتی مشخص و به روز، از متقلبان و کلاهبرداران بیمه‌ای؛

• ضعف سیستم‌های کنترلی مبتنی بر فناوری اطلاعات؛

• نحوه‌ی تنظیم گزارشات نهادهای درگیر و عدم بیان واقعیت‌های حادثه و افراد درگیر در آن، به طور عمدی یا غیرعمدی؛

• عدم پاسخگویی یا پاسخگویی با تاخیر ارگان‌های ذی‌ربط به استعلامات شرکت‌های بیمه‌ای؛

• • • نبود دستورالعمل و آیین‌نامه مشخص برای پیشگیری و کشف تقلبات و کلاهبرداری‌های بیمه‌ای؛

  (( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

• نگاه جامعه به شرکت‌های بیمه‌ای به عنوان نهادهای حمایتی.

وجود این محدودیت‌ها باعث شده است که در بسیاری از موارد، شرکت‌های بیمه‌ای نتوانند موارد تقلب و کلاهبرداری را کشف کنند و در بسیاری از موارد نیز، علی‌رغم کشف تقلب در پرونده و ارائه مستندات و شواهد لازم، این مدارک و مستندات مورد قبول واقع نمی‌شود و علی‌رغم وجود جعل، تحریف و تقلب در پرونده بیمه، خسارت‌های جعلی به افراد پرداخت می‌دهد. .( صالحی نژاد و آرمان مهر،۱۳۹۳،۷۱).
۲-۲۳ . موانع موجود برای مقابله موثر با کلاهبرداری
اسپارو و کلارک معتقدند که بیمه گران برای مقابله موثر با کلاهبرداری با موانع زیر مواجهه هستند:
کلاهبرداری مخفی است:
کلاهبرداری به گونه ای انجام می شود که طبیعی به نظر برسد. از آنجا که کلاهبرداری مخفی است و مسیر خود را پنهان طی می کند، جهت کشف آن باید در جستجوی آن بود. مقابله با کلاهبرداری به عواملی همچون کشف سریع و کوتاه بودن زمان بررسی بستگی دارد که این یکی از کارکردهای با ارزش اتوماسیون و استفاده گسترده از تکنولوژی و فناور های قدرتمند اطلاعات و ارتباطات است. ( اسپارو و کلارک،۲۰۰۰،۱۱۶).اثبات قانونی کلاهبرداری مشکل است.
ظن وشک محض ، جهت اثبات کلاهبرداری کافی نبوده و مدرکی قانونی به شمار نمی رود. علایم هشدار دهنده که باعث شک می شوند، ممکن است فقط نشان دهنده درجه ریسک باشند که غالبا ًدلیل قطعی نیز نمی باشند. بنابراین بیمه گرانی که استفاده از روش های قانونی را در دستور کار خود قرار داده اند، باید آمادگی بیشتری برای سرمایه گذاری مالی در بازرسی های ویژه داشته باشند. چرا که مقوله ادعا ( اتهام) مقوله جدی است و شواهد قانونی معتبر و استاندارد درباره کلاهبرداری را می طلبند.( کلارک،۲۰۰۰،۱۱۹).
کلاهبرداری یک پدیده پویاست و کلاهبرداران از تاکتیک های پیچیده و پنهان استفاده می کنند.
همگام با تجارت کلاهبرداری نیز تکامل می یابد و پیشرفته تر می شود، به طوری که هر قدر فضای تجاری پیچیده تر و پویا تر گردد، کلاهبرداری نیز به موازات آن پیچیده تر و پویاتر می گردد. کلاهبرداران با تجربه به سرعت بر تازه ترین فرصت ها متمرکز شده و از آنها بهره برداری می کنند. جهت مقابله موثر با کلاهبرداری لازم است که به صورت نظام مند و به سرعت، کلاهبرداری های جدید و نوظهور را شناسایی و ابزارهای کنترل سریع کلاهبرداری فراهم گردد.
مفهوم مقابله با کلاهبرداری به درستی جا نیفتاده است:
چالش اساسی در کنترل کلاهبرداری ، جلوگیری، کشف و بازرسی موثر کلاهبرداری در یک فضای مکانیزه را کاملا قابل پیش بینی می کند و در مجموع یک حس امنیت کاذب ایجاد می کند. مقابله موثر با کلاهبرداری نیاز به عنصر غیر قابل پیش بینی بودن را دارد، به گونه ای که همیشه مرتکبان را در معرض ریسک گرفتار شدن قرار دهد.( کلارک،۲۰۰۰،۱۳۲).
اخبار در مورد کلاهبرداری همیشه ناخوشایند است.
مقابله با کلاهبرداری نه تنها یک امر پیچیده ، بلکه قبولاندن آن به مدیران نیز سخت است.مقابله با کلاهبرداری در هر حرفه ای یک تجارت بی رونق است. شکست در کشف کلاهبرداری یک خبر ناخوشایند و کشف آن نیز همین طور است. به همین علت بیمه گران ترجیح می دهند به هیچ عنوانی با کلاهبرداری ارتباطی نداشته باشند، نه در نقش قربانی، نه در نقش مبارز ( اسپارو،۲۰۰۰،۷۹).
محاسبه میزان بازدهی سرمایه گذاری در کنترل کلاهبرداری دشوار است.
با در نظر داشتن حدود و دامنه تخمینی پدیده کلاهبرداری، عواید ناشی از کنترل کلاهبرداری، بالقوه زیاد، پردامنه، نوعاً بلند مدت و غالباً سرریز شده به دیگر حرفه ها، خصوصآ آنهایی که بیشتر به صورت مستقیم با این پدیده در ارتباط اند، می باشد.بنابراین ارزش آن را به درستی نمی توان محاسبه کرد.( کلارک و اسپارو،۲۰۰۰،۱۵۱).
دیگر اهداف استراتژیک در شرکت های بیمه بر مهار کلاهبرداری الویت دارند.
اهداف استراتژیک زیر غالبآ با مساله مقابله با کلاهبرداری تعارض دارد:
ایجاد تصویر و ذهنیت مثبت، ماهیت مقابله با کلاهبرداری، تهدیدی علیه تصویر و ذهنیت مثبت می باشد که ارائه و ساختن این تصویر مثبت بسیار مشکل است و به راحتی یک حرکت ضد مشتری قلمداد می شود.
کارایی رویه، خدمت به مشتری تا حدود زیادی مترادف با کارایی رویه ( انجام امور به طور صحیح و در کمترین زمان ممکن) شده است. بنابراین هنگام صدور بیمه نامه با پرداخت خسارت، زمان کافی برای مقابله با کلاهبرداری وجود ندارد؛ چرا که مقابله با کلاهبرداری فرایندی زمان بر است.
توسعه پر تفوی، از زمانیکه بیمه به جامعه مصرفی راه یافته، افزایش در آمد بیمه ای یک الویت تاریخی به شمار می رود. ( کلارک،۲۰۰۰،۱۴۳).
۲-۲۴ . راه های مقابله با کلاهبرداری در شرکت های بیمه
مهمترین مکانیسم دفاعی در مقابل کلاهبرداری در صنعت بیمه در سطح شرکت ها، یعنی نزدیکترین سطح به منشا کلاهبرداری می باشد. در این میان فعالیت های ضد کلاهبرداری در سطح جامعه، مکانیسم های دفاعی در سطح شرکت را تکمیل و تقویت می کنند. ترتیبات مقابله با کلاهبرداری عبارتند از
پیشگیری و کشف در سطح شرکت: یافتن راه های برای بیمه گران جهت جلوگیری از وقوع کلاهبرداری ، موضوعی مهم در ادبیات گسترده بیمه ای موجود است که از قواعد عاملیت^[۳۹]، نظریه بازی ها^[۴۰] برای مطالعه نحوه انعقاد قرارداد و بررسی (ممیزی) بهینه با وجود اطلاعات نامتقارن که منشا فرصت هایی جهت کلاهبرداری بیمه ای است، استفاده می کند. تمرکز این ادبیات بر اثرات بازدارنده اقدامات ضد کلاهبرداری است. مدل اصلی در این زمینه کنترل وشناسایی هزینه بر «تانسند» است که موقعیتی را تشریح می کند که یک عامل فرصت طلب ( بیمه گذارفرصت طلب ) که به دنبال ماکسیمم کردن مطلوبیت خود است، متعهد شده است که وضعیت واقعی پس از وقوع تشدید خطر ( که مزیت اطلاعاتی آن،مختص اوست) را به بیمه گر گزارش دهد، اما این فرد انگیزه ارائه تصویر غلط عمدی از امور را به منظور بهره برداری از قرارداد بیمه دارد.مساله اصلی بیمه گر طراحی قرارداد و سیستم بررسی و ممیزی، به گونه ای است که فرد فرصت طلب را در همان گام اول از ارتکاب کلاهبرداری باز دارد.( تانسند،۲۰۰۸،۱۲۶)
موثرترین شیوه برای مبارزه با کلاهبرداری ، جلوگیری از سوء استفاده از سیستم است. این شیوه بیمه گران را به بهبود امکانات بازرسی، تدارک آموزش های خاص برای پرسنل واحدهای صف و پرداخت خسارت و همچنین سرمایه گذاری در مهارت های بازرسی خاص، افزایش ارتباطات و همکاری درون و بین صنعت بیمه و دستگاه های قضایی و پلیس و حمایت مالی از ادارات و انجمن های ضد کلاهبرداری، رهنمون می سازد.( دریگ،۲۰۰۶،۱۳۲).
سازمان ها و نهادهای مبارزه با کلاهبرداری : یک بیمه گر ممکن است به تنهایی ابزار لازم برای تجزیه و تحلیل سنتز به موقع اطلاعات پرونده های مشکوک به کلاهبرداری بیمه ای را در اختیار نداشته باشد. اما یک مرکز گسترده مبادله اطلاعات و داده، امکان انباشت اطلاعات جزئی در مورد بیمه نامه ها، متقاضیان، بیمه گذاران، ریسک ها ، خسارات ، مراکز تعمیر و… و استفاده از این اطلاعات را ممکن می سازد. البته این امر زمانی محقق خواهد شد که سیستم مذکور بر اساس اطلاعات دقیق و به موقع تعداد زیادی از بیمه گران و دیگر سازمان ها بدون به خطر انداختن رقابت سالم استوار باشد. در سال ۲۰۰۰، اجلاس ملی کلاهبرداری بیمه ای یک برنامه در ۵ حوزه برای مبارزه با کلاهبرداری در سطح جامعه برای ۵ سال بعد تدارک دید که عبارتند از :
قوانین ومقررات، که این الگو کمک می کند که مبارزه با کلاهبرداری به صورت واحد وهماهنگ صورت گیرد. استاندارد سازی و سازگاری قوانین و مقررات ، کارایی و تاثیر مبارزه با کلاهبرداری را افزایش می دهد.
مسایل نوظهور، پدیده کلاهبرداری بیمه ای به صورت بنیادی از تغییرات زیاد و جدید وهمچون پیشرفت سریع تکنولوژی ، روندهای جهانی شدن و مقررات زدایی در تجارت و تغییر ماهیت تامین خدمات مالی تاثیر می پذیرد. در این راستا اجلاس ملی کلاهبرداری بیمه ای یک لیست جامع از نقاط ضعف و قوت ،فرصت ها و تهدیدها در حوزه مطالب و مسایل جدید ضد کلاهبرداری ارائه می کند.( رشیدی ،۱۳۸۷،۷۳)
همکاری بخش های خصوصی و عمومی، ارتباط موثر، همکاری و هماهنگی بین بخش خصوصی و عمومی برای مبارزه کاراتر با کلاهبرداری لازم است. این امر نیازمند تبادل موثرتر و کاراتر اطلاعات بین بخش عمومی وخصوصی، کارآمدتر کردن ارائه گزارش ها در مورد کلاهبرداری بیمه ای و توسعه برنامه های آموزشی و یادگیری مشترک برای تمام اعضا ی درگیر می باشد.
سنجش کلاهبرداری و ضد کلاهبرداری، از نظر اجلاس ملی کلاهبرداری بیمه ای،یک سیستم سنجش جامع، منسجم و درست باید بتواند منابع کمیاب را به صورت بهینه تخصیص دهد تا بتواند درکی از درجه تاثیر راه حل های مختلف ارائه کند و به مبارزه با کلاهبرداری بیمه ای اعتبار بخشد. (رشیدی،۱۳۸۷،۷۹).
۲-۲۵ . مهم‌ترین مواردی که روند رسیدگی به پرونده‌های کلاهبرداری‌های بیمه‌ای را با مشکل مواجه می‌کند
وجود محدودیت‌هایی اساسی در روند رسیدگی به پرونده خسارت‌های جعلی، که فرایند کشف آنها را با چالش جدی مواجه می‌کند.
عدم ایفای نقشِ مناسبِ نهادهای درگیر در پرونده خسارت.
عدم وجود مکانیسمی مشخص در شرکت‌های بیمه برای کشف تقلب و تخلف. .(ایسنا،۱۳۹۳،۱۶).
۲-۲۶ .مهم‌ترین محدودیت‌های کشف تقلب و کلاهبرداری‌های بیمه‌ای

• نحوه‌ی عملکرد شوراهای حل اختلاف در مورد ترسیم کروکی فرضی بر اساس اظهارات افراد ذینفع (بعد از وقوع حادثه و بهم خوردن صحنه تصادف) توسط کارشناسان رسمی دادگستری (بدون تحقیق و تفحص)؛

• عدم پذیرش نماینده شرکت بیمه ذینفع در دادگاه‌های ذی‌ربط؛

• عدم تطبیق احکام صادره از سوی دادگاه‌ها با مفاد قانون مجازات اسلامی (دیات)؛

• برخی برآوردهای غیردقیق از میزان صدمات جسمی وارده به مصدوم یا مصدومین رانندگی ‌(عدم تطابق با قانون مجازات اسلامی)؛

• عدم احراز هویت و نیز عدم معاینه مصدومین توسط نهاد ذی ربط و استناد صرف به مدارک پزشکی ارائه شده؛

• در برخی موارد اقدام به ترسیم کروکی نادرست با نظر طرفین؛