و
پیگیری
ح
ارائه (تحویل)
ت
انتخاب
زمان پاسخ
نقطه حرکت نقطه تماس نقطه ورودی
شکل ۱۷-۲: چارچوب عملیاتی پردازش مشتری، منبع: ((Ghobadian, et al, 1994, 61
ز) مدل رفتاری کیفیت خدمات^[۱۷۰]
رفتار ارائه­کننده خدمت عامل مهمی است که بر ادراکات مشتری از فرایند و نتایج خدمت اثر می­ گذارد. این مدل که توسط بدوز و همکارانش^[۱۷۱] ارائه شده است، بر توجهات و ملاحظات رفتاری تأکید دارد. بر اساس این مدل (شـکل ۱۸-۲)، یکی از مهم­ترین عـوامل دستیابی به کیفیت خدمات تعـادل بین انتـظارات مشتری و کارمند می­باشد. بر طبق نظر این محققان، یکی از خطرات رایجی که بسیاری از سازمان­های خدماتی با آن مواجه می­شوند، متورم کردن انتظارات مشتری از طریق تلاش­ های بازاریابی، بدون متعادل کردن آن با آنچه که سازمان از طریق توسعه مناسب کارکنان و سیستم­ها می ­تواند ارائه کند، است. بر طبق این مدل عامل مهم دیگر کمک­کننده دستیابی به کیفیت خدمات، مربوط بودن و اثربخش بودن سیستم ارائه خدمت می­باشد. این مدل عوامل مهمی را که کیفیت خدمات را تحت تأثیر قرار می­دهد، نشان می­دهد. همچنین این مدل نشان می­دهد که چرا مسائل کیفیت ناشی می­شوند، اما ماهیت این مسائل و چگونگی غلبه بر آنها را نشان نمی­دهد (جوادین و کیماسی، ۱۳۹۰؛ به­نقل از Ghobadian, et al, 1994, 62).
مفهوم خدمت
ارائه خارجی:
آمیخته بازاریابی
آمیخته ارتباطی
عملیات داخلی:
کارکنان
سیستم­های پردازش
عامل تعادلی
انتظارات کارمند
انتظارات مشتری
سیستم ارائه خدمت
تجربه
وفاداری
سود
شکل ۱۸-۲: مدل رفتاری کیفیت خدمات، منبع: ((Ghobadian, et al, 1994, 62
س) مدل رضایت مشتری فورنل
فـورنل، ۱۹۹۲با استفاده از پرسش­نامه و مطالعات میدانی و بکارگیری روش حداقل مربعات، سطح رضایت­مندی مشتری، میزان وفاداری مشتری، همچنین بهره­وری و سودآوری سازمان را (شکل ۱۹-۲) مورد مطالعه قرار داد و پس از محاسبه رابطه هر یک از آن عوامل و میزان تأثیرگذاری آنها بر یکدیگر، از طریق نمودار زیر، شاخصی را برای رضایت­مندی مشتری ارائه نموده است (کزازی، ۱۳۷۸، ۶).
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

فرایند رضایت­­مندی و وفاداری مشتری
شکل ۱۹-۲: فرایند رضایت­مندی و وفاداری مشتری (کزازی، ۱۳۷۸، ۶).
محور اساسی در همه رویکردهای کیفیت رضایت­مندی مشتری است. بنابراین مشتری به­عنوان رکن کیفیت در کالا و خدمات مورد توجه است.
سازمان موفق سازمانی است که در عین این­که محصول و یا خدمات با کیفیت و با قیمت قابل قبول را به مشتریان عرضه می­ کند، بتواند نیازهای آنان را برآورده کند، تحویل و توزیع کاملاً منظم و به موقع داشته باشد و حتی خدماتی فراتر از حد انتظار نیز برای آنان فراهم آورد. دستیابی به چنین حدی از رضایت مشتریان، ممکن نیست؛ مگر با آزمایش­ها و بررسی­های مداوم سیستم کیفیت تا آنجا که مطمئن شویم برای نیازمندی­ها و انتظارات همیشه متغیر مشتریان، پاسخ­دهی مناسبی از طرف سازمان وجود دارد (جعفری و دیگران، ۱۳۷۹، ۵۳).
در مجموع می­توان مشتریان را به دو دسته تقسیم کرد:
۱- مشتریان خارجی^[۱۷۲]
۲- مشتریان داخلی^[۱۷۳]
مشتریان خارجی در بیرون از سازمان بوده، محصولات و یا خدمات آن را می­خرند. در برابر مشتریان خارجی، هر سازمانی تعدادی مشتری داخلی نیز دارد که به­اندازه مشتریان خارجی مهم هستند. در تمامی مراحل از قسمت­ های مهندسی گرفته، تا تولید و دیگر فرآیندها، همواره یک مشتری داخلی وجود دارد که محصول یا خدمتی را دریافت می­ کند و در عوض محصول یا خدمتی را ارائه می­دهد. هر فرد که در فرآیندی سهم دارد، مشتری عملیات و فرایند قبلی است. هدف کارکنان هر بخش این است که از برآورده شدن نیازها و کیفیت مطلوب بخش بعدی، اطمینان حاصل کنند (جعفری و دیگران، ۱۳۷۹، ۵۵).
ش) نیازهای کیفیت مشتریان
با توجه به این حقیقت که خریدار مستقیماً در مرحله ارائه خدمت دخیل است، مشخصه­های جامعه­شناختی (خریداران چگونه فکر و رفتار می­ کنند) از اهمیت زیادی برخوردار است.
مثلاً ممکن است که اینها شامل مؤلفه­ های بهره ­برداری نظیر تجارت یا اوقات فراغت و یا مؤلفه­ های مکانی نظیر محل کار شود. در هر بخش خریداران نیازها، خواسته ­ها و انتظارات مشترکی دارند که مختص این هدف هستند؛ این نیازها چه می­توانند باشند؟
لیست نیازها طولانی است، نه تنها برای اهمیت عملکرد، مثلاً در انتقال واقعی از یک مکان به مکان دیگر، در زمان معین و یا عمل جراحی موفقیت­آمیز؛ بلکه برای این حقیقت که تولید و مصرف هم­زمان است، بکار می­رود و نیز روشی را ایجاد می­ کند که خدمت اجرا­شده و ارائه ­شده، ضروری است.
« چگونگی » ملموس و قابل مشاهده، درست به­اندازه عامل «چه­بودن» اهمیت دارد (شکل ۲۰-۲ را مشاهده نمائید). بنابراین، لیست نیـازها کافی است که با خود عملکرد شروع شود، شیوه­ای را که به مشتری می ­پردازد، می­پوشاند و در برگیرنده اعتماد، دوست و غیره است.
این نیازها ممکن است بر طبق سلسله مراتب مازلو طبقه ­بندی ­شود: نیازهای اولیه، نیاز به احساس امنیت، حس تعلق داشتن، احساس مورد احترام بودن، پیشرفت و ترقی کردن.
آنها همچنین می­توانند بر طبق تعاملات ۴گانه اصلی، لحظات انتخاب طبقه ­بندی شوند:
- تعامل با مرحله ارائه خدمت: زمان پاسخ­گویی، قابلیت دسترسی و غیره …
- تعامل با تکنولوژی و یا ساختمان­ها: شکل کلی، راحتی، قابلیت دسترسی به لوازم و امکانات و غیره …
- تعامل با رئیسان و مرؤسان (کارمندان): خوشامدگویی، رفتار دوستانه، خودجوشی و غیره …
- تعامل با خریداران دیگر: مشارکت صمیمانه، تبادل تجربه و غیره …
چگونه؟
- پشتیبانی محسوس

۲-۲-۸- تمرین درمانی
شواهدی مبنی بر بدتر شدن علایم بیماری MS و یا پس­رفت بیماری در طولانی مدت بر اثر تمرینات بدنی به ندرت وجود دارد. در واقع تحقیقات بیان می­ کنند که فعالیت بدنی می ­تواند:

1. 1. سلامتی عمومی را در افراد مبتلا به MS خفیف بهبود می­بخشد (۵۲).

1. 1. به افراد مبتلا به MS پیشرفته کمک می­ کند که تا حد امکان تحرک و فعالیتشان را حفظ کنند (۵۲).

1. 1. به افراد مبتلا به MS در مدیریت علایم این بیماری از قبیل خستگی، سفتی عضلات، مشکلات تعادلی، اضطراب، افسردگی و مشکلات دفعی کمک می­ کند (۱۵۲).

1. 1. خطر ابتلا به بیماری­های ثانویه قلبی- عروقی، پوکی استخوان و دیابت را کاهش می­دهد (۱۵۲).

۲-۳- بیماری شریان کرونری و عوامل خطرزا
بیماری شریان کرونری شایع­ترین بیماری­های قلب- عروقی و یکی از علل اصلی مرگ و میر در دنیا بوده؛ به­ طوری­که، ۳۵% مرگ و میر در دنیا ناشی از این بیماری­ها می­باشد (۲۸). حدود ۷۵% از مرگ­های قلبی به علت بیماری شریان کرونری می­باشد. بیماری کرونری قلب، بیماری است که در آن دیواره شریان­هایی که عضلات قلب را خون­رسانی می­ کنند، ضخیم می­شوند. این ضخیم شدگی که به علت تشکیل ضایعات در دیواره عروق ایجاد می­ شود، آترواسکلروز^[۶۷] نامیده می­ شود؛ به این ضایعات جدار عروق، پلاک^[۶۸] گفته می­ شود. آترواسکلروز می ­تواند خون­رسانی به عضله قلب (میوکارد) را محدود کند و تظاهر آن در بیمار ممکن است به صورت درد فعالیتی قفسه سینه (آنژین) یا تنگی نفس فعالیتی باشد. کم تحرکی یکی از عوامل خطرزای بیماری شریان کرونری است. توانایی فرد در اجرای فعالیت­های ورزشی به کارایی و عملکرد دستگاه­های مختلف بدن از جمله دستگاه قلبی - عروقی بستگی دارد. با تمرینات ورزشی منظم و طولانی مدت، قلب دستخوش تغییراتی می­ شود. چنین تغییراتی را پدیده سازگاری قلب در پاسخ به تمرینات ورزشی یا تغییرات فیزیولوژیک می­نامند (۶و۶۴).
به­رغم آشنایی با این بیماری، اطلاعات کمی درباره برخی ویژگی­های اصلی آن وجود دارد. اگرچه عوامل خطر کلی و سیستمیک زیادی وجود دارند که مستعد کننده بروز آترواسکلروز هستند، این بیماری برخی نواحی دستگاه گردش خون را بیشتر مبتلا می­ کند و با توجه به بستر عروقی گرفتار منجر به تظاهرات بالینی مشخص می­ شود. آترواسکلروز سرخرگ­های کرونر به طور شایع موجب انفارکتوس میوکارد و آنژین صدری می­گردد. آترواسکلروز سرخرگ­های مشروب کننده دستگاه عصبی مرکزی اغلب موجب بروز ایسکمی موقت و سکته­های مغزی می­ شود (۲۷و۱۱۰).
حتی در بستر سرخرگی معین، آترواسکلروز تمایل دارد تا به طور کانونی و مشخص در برخی مستعد ایجاد شود. برای مثال در گردش خون کرونر، قسمت پروگزیمال سرخرگ قدامی- نزولی چپ تمایل خاصی برای بروز بیماری انسدادی آترواسکلروز نشان می­دهد. به طور مشابهی، تمایل بروز آترواسکلروز در قسمت­ های پروگزیمال سرخرگ­های کلیوی و محل دوشاخه­شدن کاروتید^[۶۹] بیشتر است. در واقع، ضایعات آترواسکلروزی آغلب در نقاط انشعاب سرخرگ­ها یعنی محل تلاطم جریان خون تشکیل می­شوند. تمام تظاهرات آترواسکلروز در اثر تنگی و انسداد عروق ایجاد نمی­شوند. مکانیسم توزیع آناتومیکی ناپیوسته آترواسکلروز هنوز مشخص نشده است (۲۷، ۶۴و۹۸).

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

آترواسکلروز از نظر زمانی و مکانی به طور کانونی ایجاد می­ شود. آتروژنز در انسان به طور معمول طی سال­های متمادی (چند دهه) پدید می ­آید. مدل­های امروزی آتروژنز بر این مبنا استوارند که استرس­زاهای گوناگون، پیوستگی عروقی را دچار اختلال نموده، سبب تجمعات غیرطبیعی چربی­ها، سلول­ها و ماتریکس خارج سلولی در جدار شریان­ها می­شوند. این مواد زائد ضایعاتی به نام پلاک­های آترواسکلروتیک را ایجاد می­نمایند. این­گونه پلاک­ها ممکن است مستقیما سبب کاهش قطر مجرای شریان­ها و پارگی آن­ها و ایجاد ترومبوز شوند. هر دو مکانیسم گفته شده، جریان خون اعضای قرار گرفته در بخش دیستال را دچار محدودیت می­نمایند. در نتیجه، عوارض اصلی آترواسکلروز عبارتند از: آنژین صدری^[۷۰]، سکته مغزی و کاهش خون­رسانی به کلیه­ها و اندام تحتانی که آترواسکلروز را به عنوان مهمترین عامل ابتلا و مرگ و میر در دنیای پیشرفته مطرح می­نماید. رشد پلاک­های آترواسکلروزی احتمالا بیشتر به صورت ناپیوسته است تا خطی و یکنواخت و با دوره­هایی از سکون نسبی که توسط مراحلی از تکامل سریع ضایعه قطع می­ شود، همراه است. پس از یک دوره معمولا طولانی و بی­علامت^[۷۱]، آترواسکلروز ممکن است تظاهر بالینی پیدا کند. تظاهرات بالینی آترواسکلروز ممکن است مزمن باشند مانند آنژین صدری پایدار ناشی از فعالیت (که قابل پیش ­بینی و تولید مجدد است). واقعه حاد بسیار وخیم­تری مانند انفارکتوس میوکارد یا حادثه عروق مغزی یا مرگ ناگهانی ممکن است اولین تظاهر آترواسکلروز باشد. گروهی دیگر از بیماران به­رغم آترواسکلروز گسترده هرگز دچار تظاهرات بالینی آترواسکلروز سرخرگی نمی­شوند (۶۴و۱۱۰).
شروع آترواسکلروز. تجمع و تغییر شکل لیپوپروتئین
بیماری قلبی پیشرونده­ای است که از دوران کودکی شروع می­ شود و در سنین بالا بروز می­ کند. مجموع نتایج آزمایش­های تجربی در حیوانات و مطالعات انسانی درباره آترواسکلروز مطرح­کننده آنند که رگه ­های چربی^[۷۲] معرف اولین ضایعه آترواسکلروز هستند. تشکیل این ضایعه اولیه در اکثر موارد ناشی از افزایش کانونی لیپوپروتئین­ها در مناطقی از لایه انتیمایی سرخرگ است. تجمع ذرات لیپوپروتئین ممکن است ناشی از مکانیسم ساده افزایش نفوذپذیری یا نشت اندوتلیوم رویی نباشد؛ بلکه، این لیپوپروتئین­ها می­توانند با اتصال به اجزای ماده خارج سلولی در انتیمای سرخرگ جمع شوند و به این وسیله زمان اقامت ذرات غنی از چربی در دیواره سرخرگ افزایش یابد. لیپوپروتئین­های تجمع­یافته در فضای خارج سلولی انتیمای سرخرگ اغلب با مولکول­های پروتئوگلیکال ماده خارج سلولی همراه هستند. در مکان­های تشکیل ضایعه، اجزای گوناگون ماده خارج سلولی ممکن است از حالت تعادل با یکدیگر خارج شوند. برای مثال از سه گروه عمده پروتئوگلیکال­ها، افزایش نسبی مولکول­های هپاران سولفات نسبت به کراتان سولفات یا کندریتین سولفات، ممکن است با اتصال به ذرات لیپوپروتئینی موجب احتباس و کند کردن خروج آن­ها از ضایعات در حال تشکیل شود (۹۸و۱۸۵).
در کنار عوامل شناخته شده­ای مانند سیگار، سن، جنس، پرفشارخونی، چاقی، افزایش کلسترول، تری­گلیسرید و غیره عدم تحرک و نداشتن فعالیت بدنی مناسب نیز از عوامل خطر قابل کنترل بیماری­های عروق کرونری است که سال­هاست توجه فیزیولوژیست­ها، پزشکان و متخصصین قلب را به خود جلب کرده است. بدون شک عادت به تمرینات بدنی مناسب و سطح آمادگی جسمانی بالا می ­تواند عامل مهمی در پیشگیری و کاهش شدت امراض مختلف بین مردم سراسر جهان باشد (۲۷).
آشکار است که یک رابطه ما بین احتمال خطر بیماری شریان کرونری و ورزش فیزیکی وجود دارد. تغییرات احتمالی در ساختمان لیپوپروتئین در طول ورزش کردن ممکن است یک تغییر مهمی باشد که بتواند رابطه ما بین ورزش و کاهش احتمال خطر بیماری شریان کرونری را توضیح بدهد .لیپوپروتئین با دانسیته بالا (HDL) به عنوان یک عامل اصلی احتمال خطر بیماری شریان کرونری تصور شده است و سطح پایین این لیپوپروتئین با افزایش احتمال خطر بیماری شریان کرونری مربوط می­باشد. کسانی که به صورت پایدار و دایمی ورزش می­ کنند نسبت به همتای بدون تحرک ورزشی، سطح HDL کلسترول را به صورت زیادی دارا می­باشند. از این رو پیشنهاد اینکه ورزش این تغییرات سودمند را ترغیب می­ کند را می­توان توجیه کرد (۹۸و۱۸۵).
اگرچه افزایش لیپوپروتئین با چگالی پایین (LDL-C) و کاهش لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL- C) شاخص­ های اصلی و عامل خطر بیماری­های قلبی عروقی محسوب می­شوند؛ ولی، گزارش­ها نشان می­ دهند افرادی که به بیماری­های قلبی عروقی مبتلا بوده ­اند، دارای HDL-C و LDL-C طبیعی هستند. بنابراین، تحقیقات زیادی انجام گرفت و پذیرفته شد که گسترش بیماری­های قلبی عروقی زمینه­ای التهابی دارد و التهاب عمومی (سیستمیک)، نقش محوری در توسعه و پیشرفت آترواسکلروز ایفا می­­کند. از این­رو در دهه گذشته، توجه پژوهشگران بیشتر به شاخص­ های التهابی به عنوان عوامل مستقل پیشگویی کننده بیماری­های قلبی عروقی معطوف شده است. برخی از این شاخص­ های التهابی عبارتند از: فیبرینوژن، هاپتوگلوبین، اینترلوکین( IL-6) که نقش مهمی در پاتوژنز آترواسکلروز دارد (۱۶۲). التهاب مزمن یکی از مشخصه­های پاتوژنیک در بروز آترواسکلروز است. بدین ترتیب که با آغاز التهاب عروقی و متعاقباً فعال شدن اندوتلیال و سنتز پروتئین­های پیش التهابی و در نتیجه افزایش در میزان بیان ژنی و بروز مولکول­های چسبان سلولی، روند آترواسکلروز آغاز می­گرد (۲۸).
با مطالعه تحقیقات گذشته درمی­یابیم که تاثیر ورزش بر شاخص­ های قلبی عروقی جدید و سنتی مورد بررسی قرار گرفته و نتایج جالبی بدست آمده است­. تحقیقات انجام شده، گزارش کردن که ۱۳ هفته تمرینات ورزشی به کاهش شاخص­ های التهابی در افراد منجر می­ شود که همین امر به کاهش بیماری شریان کرونری منجر می­ شود (۲۵). فعالیت بدنی از یک طرف که به کاهش لیپیدهای چربی خون منجر می­ شود و از یک طرف دیگر به کاهش شاخص­ های التهابی منجر می­ شود می ­تواند در کاهش بیماری شریان کرونری نقش بسیار مهمی داشته باشد.
در این میان، محققان فیزیولوژی ورزشی همواره در صدد توسعه مؤثرترین و اجرایی­ترین شیوه ­های فعالیت ورزشی در راستای کارآمد نمودن و به روز کردن توصیه­های فعالیت ورزشی، به عنوان بخش مهمی از سبک زندگی سالم و بهداشتی و بخش مکمل در پیشگیری و درمان بسیاری از بیماری­های مرتبط با کم­تحرکی، از جمله بیماری­های قلبی - عروقی بوده ­اند. از بین شیوه ­های تمرینی، بیشتر مطالعات انجام شده فعالیت ورزشی هوازی تداومی را مورد تایید قرار داده­اند (۶).
۲-۴- ورزش و بیماری MS
تمام کسانی که به بیماری MS مبتلا هستند صرف نظر از میزان درگیری­شان نیاز به ورزش و تمرین دارند. ورزش نکردن عواقب مخاطره آمیزی برای سلامتی فرد به دنبال دارد که دامنه آن می ­تواند از یک یبوست ساده تا افزایش خطر بیماری­های قلبی- عروقی تغییر کند. ورزش و نرمش علاوه بر این­که از بروز چنین مشکلاتی جلوگیری می­ کند احساس خوبی نیز برای بیماران به دنبال دارد (۸۸).
نشانه­ های بیماری MS از دامنه وسیعی برخوردار است منجمله می­توان به ضعف عضلات، اختلالات بینایی، اختلالات شناختی و اختلالات حسی اشاره کرد (۵و۱۹۴). کاهش توانایی­های حرکتی و خستگی از مشکلات اساسی این بیماران است. توانایی حرکتی این افراد تحت تاثیر عواملی مانند ضعف^[۷۳]، خستگی^[۷۴](۵۸)، اختلال حسی^[۷۵](۵۷)، عدم تعادل^[۷۶](۱۱۹)، اشکال در تمرکز^[۷۷](۵۷)، اسپاسم^[۷۸]، اختلال در کنترل اتونومیک قلبی-عروقی^[۷۹](۱۰۲و۱۷۰) و شرایط محیطی قرار بگیرد (۷۶،۱۷۰و۱۷۱). ضعف عضلانی، خستگی، اسپاسم و فلج ضعیف از مهم­ترین علائم این بیماری است. ضعف عضلانی و خستگی خود از عواملی است که به کاهش تحرک می­انجامد که آثار منفی در فعالیت­های روزمره و کیفیت زندگی (HAQUAMS)^[80] خواهند داشت (۵۵).
این بیماری استقلال و توانایی فرد را برای شرکت موثر در خانواده و جامعه تهدید می­ کند و آن­ها را به سوی احساس فقدان شایستگی و اطمینان از خود سوق می­دهد؛ اطمینان فرد از بدن و سلامتی خود مخدوش شده و به علت غیر قابل پیش ­بینی بودن دوره­ های عود بیماری، تعدادی از آن­ها احساس می­ کنند که قادر به برنامه­ ریزی برای آینده زندگی خود نیستند (۲۵). این بیماری اغلب افرادی را مبتلا می­ کند که در مرحله مولد زندگی خود قرار دارند و در بیشتر موارد اعضای خیلی جوان خانواده، مسئولیت مراقبت از بیمار ناتوان را به­عهده می­گیرند (۲۵و۱۲۴).
هیچ درمان قطعی برای بیماری MS وجود ندارد و درمان­های حاضر تنها به کاهش علایم بیماری (تعداد و شدت حملات) منجر می شود و کمتر کردن علائم اساس مراقبت از این بیماری است (۵۰). راه­های شناخته شده درمان خستگی مربوط به بیماری MSشامل موارد زیر است ۱) تغییر و اصلاح الگوهای رفتاری ۲) داروها ۳) تمرینات بدنی، توانبخشی، وسایل کمکی و۴) سایر درمان­ها (۵۰).
افراد بی­تحرک با خطرات جدی سلامتی مواجه هستند. کم­تحرکی با شرایط مزمنی مثل بیماری­های قلبی عروقی، چاقی، دیابت نوع ۲، سرطان، پوکی استخوان و خستگی همراه است (۱۷۹). در بیماران مبتلا به MS پوکی استخوان، افسردگی، خستگی و مرگ و میر به دلیل بیماری­های قلبی عروقی شیوع یافته است. علاوه بر این، عدم فعالیت بدنی با کاهش ظرفیت هوازی، آتروفی و از دست دادن قدرت عضلانی همراه است (۱۰۲، ۱۵۶و۱۷۴). معمولاً عدم تحرک و یا کاهش آن در این بیماران زمینه را برای افزایش میزان کلسترول و تری­گلیسرید فراهم ساخته و نهایتاً بستر مناسب را برای امکان بروز تعدادی از بیماری­ها آماده می­نماید. نشان داده شده است که ظرفیت هوازی در افراد مبتلا به MSکاهش یافته است (۱۰۳). تا همین اواخر به بیماران MS یا هر بیماری دمیلینه شدن التهابی سیستم عصبی مرکزی توصیه شده بود که در فعالیت­های بدنی شرکت نکنند (۱۴۵و۱۵۳). در نتیجه بسیاری از بیماران سطح کاهش یافته­ای از فعالیت بدنی را نشان دادند و به تبع آن از آتروفی ناشی از این بی­فعالیتی رنج می­بردند و استقامت و قدرت عضلانی را از دست می­دادند. محققان همچنین نشان دادند که بدتر شدن علائم MS در طی یک دوره ۳-۵ ساله در ارتباط با کاهش سطح فعالیت بدنی، مستقل از ناتوانی عصبی و دوره بیماری MS بود. در صورتی که سبک زندگی فعال این کمبود را در افراد سالم کاهش می­دهد (۵۱، ۶۰و۱۴۵).
درک تاثیر فعالیت بدنی بر سیستم قلب-عروقی از دیر باز مورد توجه متخصصین بوده است (۱۷۴). به نظر می­رسد فعالیت بدنی و از جمله تمرین هوازی بر توسعه این سیستم موثر باشد. تأثیر درمانی ورزش­های هوازی و تمرینات مقاومتی بر طیف گسترده­ای از پارامتر­های عملکردی مانند ویژگی­های انقباضی عضله، عملکرد حرکتی و کیفیت زندگی در بیماران MS در چند دهه اخیر کشف شده و مورد توجه محققان ورزشی قرار گرفته است (۸۵و۹۴). انجام ورزش‌هایی هم­چون بدن‌سازی و تمرینات هوازی سبب حفظ بهتر قابلیت‌های مغز و اعصاب در بیماران مبتلا به MS می‌شود. قسمت‌های آسیب‌دیده مغز بیماران مبتلا به MS در افرادی که ورزش می‌کنند کندتر تخریب می‌شود. به نظر می‌رسد که ورزش‌هایی هم­چون بدن‌سازی و تمرینات هوازی روی بخش‌هایی از مغز که در برابر MS آسیب‌پذیرترند نقش محافظتی داشته و سبب می‌شود قشر خاکستری مغز در حجم گسترده‌تری حفظ شود. تا به امروز روشن است که ورزش­های هوازی منظم با شدت متوسط سبب تشدید MS نمی­شوند و باعث بهبود عملکرد سرعت و مسافت راه رفتن و کیفیت زندگی افراد مبتلا می­ شود (۴، ۶۰و۱۵۹). اختلال در عملکرد عصبی در بیماری MS منجر به هر دوی اختلالات حسی و حرکتی می­ شود؛ بنابراین، به مشکلات تعادلی، هماهنگی، کنترل وضعیت و مکانیسم راه رفتن کمک می­ کند (۴۶). تمرینات ورزشی مخصوصا تمرینات هوازی منجر به بهبود عملکرد عصبی-عضلانی در بیماران مبتلا به MS می­ شود که بهبود عملکرد عصبی-عضلانی تنها به کمیت و کیفیت عضلات درگیر بستگی ندارد؛ بلکه، همچنین به توانایی سیستم عصبی که به طور مناسبی عضلات را فعال کند بستگی دارد.
سال­های متمادی، بیماران مبتلا به MSتوصیه می­شدند که در ورزش­های فیزیکی شرکت نکنند. چون بعضی از بیماران ناپایداری علائم را در طول ورزش، در نتیجه افزایش دمای بدن، گزارش کرده بودند. دلیل دیگر این بود که اجتناب از ورزش، باعث حفظ انرژی می­ شود و در نتیجه، به کاهش خستگی و باقی گذاشتن انرژی برای فعالیت­های روزانه زندگی منجر می­ شود (۸۴و۱۴۱)؛ اما، در طول دهه گذشته، ورزش به دلیل آثار سودمند ثابت شده آن در بیماران مبتلا به MS، توصیه شده است (۱۵۲). یکی از راه­های کمک به این بیماران، فعالیت ورزشی است. با توجه به ناتوانی جسمانی بیماران مانند عدم تعادل و فقر حرکتی، بهتر است که از تمرین­های هوازی، استفاده کند. علاوه براین، تحقیقات انجام شده در زمینه اثر تمرینات مقاومتی بر بیماری MS گزارش کردند که تمرینات مقاومتی اثر مثبتی بر عملکرد و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به MS دارد (۱۱۷).
اگر چه مکانیسم دقیق مزایای ورزش بر مغز نامشخص هستند. افزایش سوخت و ساز مرتبط با فعالیت­های بیشتر در بخش­هایی از سلول­های مغز، نخاع و سیستم عصبی محیطی مستلزم یک اثر در فعالیت ژن است. در بخشی با افزایش تولید فاکتورهای رشد مانند BDNF^[81] ، فاکتور رشد عصبی^[۸۲] و گالانین ایجاد می­ شود. هیپوکسی موضعی به طور بالقوه ممکن است محرک تشکیل عروق جدید در اطراف سلول­های مغز باشد (۱۰۷). سیستم عصبی بیماران مبتلا به MS ظرفیت خیلی محدودی برای بازسازی دارد و این تا حد زیادی به وجود سوبستراهای نامناسب برای رشد که شامل عوامل چندگانه مانند تشکیل اسکار بافت گلیال، نقص در فاکتور­های تروفیک و مهار کننده­ های رشد تولید شده توسط الیگودندروسیت­ها، آستروسیت­های واکنش­پذیر و فیبروبلاست­هاست کمک می­ کند. اخیراً نشان داده شده که سیگنال­های مهار کننده رشد مشتق شده از میلین مهمترین نقش را در رشد آکسون­های از کار افتاده در سراسر نواحی آسیب دیده دارند (۱۱۳).
پروتئین­های مشتق شده از میلین به عنوان مهمترین منابع مهاری در طناب نخاعی آسیب دیده شناخته شده ­اند (۹۳و۱۱۳). فاکتور نرتروفیک مشتق شده از مغز (BDNF) ایفا کننده مهم اثرات ورزش بر کاهش ملکول­های مهار کننده رشد و افزایش فاکتور­های رشد است. بطور کلی یافته­ ها بر عمل بالقوه درمانی ورزش برای ارزیابی ظرفیت مغز آسیب دیده برای پلاستیسیتی و ترمیم تاکید کردند. نورون­هایی که در آزمایشگاه با BDNF تحریک شده ­اند؛ توانایی خنثی کردن ظرفیت مهاری میلین را دارا می­باشند (۹۳و۱۴۹). ورزش به عنوان یک استراتژی غیرتهاجمی برای ارزیابی تولید BDNF در قسمت­ هایی از مغز و نخاع پذیرفته شده است. شناخته شده است که فعالیت جسمانی رشد آکسونی را بعد از آسیب عصبی افزایش می­دهد و باعث بیان شاخص­ های مهم رشد سیناپتیک و آکسونی می­ شود. فعالیت عصبی مرتبط با ورزش ممکن است فاکتور­هایی برای تغییرات در ملکول­های مهار کننده رشد میلین تحریک کند. فعالیت عصبی القا و آزاد شدن BDNF را تنظیم می­ کند و ورزش بیان BDNF در نورون­ها و آستروسیت­ها تعدیل می­ کند (۱۰۷و۱۱۳). نشان داده شده که برنامه ­های ورزشی ممکن است به محافظت عصبی و پلاستیسیته عصبی مرتبط با BDNF کمک کنند و بنابراین می ­تواند به طور امکان­پذیری نقشی را در کاهش تغییرات عصبی مرتبط با MS و دیگر بیماری­های تخریب کننده سیستم عصبی مرکزی داشته باشد (۱۴۹).
آزمایش­­های در حیوانات مبتلا به MS نشان داده است که فاکتور رشد قابل توجهی در سلول­ها در سیستم عصبی مرکزی متأثر از فعالیت بدنی است. به عنوان مثال تمرینات ورزشی، فراوانی IGF-1، فاکتور رشد بسیار مهم و فراوانی نورآدرنالین در مغز را افزایش می­دهد (۱۰۷). IGF-I برای رشد طبیعی مغز مهم می­باشد که اثرات آن بر چند مرحله تکثیر، تمایز و بقای سلول­های مغز نشان داده شده است و ممکن است اثرات مشابهی بر سلول­های عصبی اجدادی در سیستم عصبی بزرگسالان داشته باشد، IGF-I یک عمل تعدیل کننده بر بقای سلولی، رشد مغز و میلین­سازی سیستم عصبی مرکزی دارد. اگرچه بعضی از شواهد نشان می­دهد که IGF-I ممکن است اثرات سودمندی بر درمان MS داشته باشد. در EAE، تزریقIGF-I درون وریدی دو بار در روز برای ۸ روز نشان داد که نمرات نقص بالینی را کاهش داد و راه رفتن، طول گام و عملکرد بالا رفتن از پله در مقایسه با رت­های کنترل بهبود یافت (۹۰و۱۴۹).
درمان IGF-I در EAE به طور قابل توجهی تعداد و نواحی دمیلینه شده را در طناب نخاعی کاهش داد؛ علاوه براین، ضایعات اطراف اکسون­ها از طریق میلین­سازی مجدد با بخش­های دمیلینه شده اکسون­ها عوض می­کرد (۱۹۸). مطالعاتی که روی حیوانات نشان داده­اند که با اعمال تمرینات هوازی ظرفیت اکسیداتیو- ظرفیت هوازی سلول­ها در سیستم عصبی محیطی افزایش یافته است. علاوه براین، یافته­هایی وجود دارد که نشان می­دهد اندازه سلول می ­تواند با فعالیت بدنی منظم مخصوصا تمرینات هوازی افزایش یابد (۱۸۸). مطالعاتی دیگر نشان داده­اند که شکل­ گیری سلول­های جدید مغز در حیواناتی که اجازه دویدن به آنها داده شد افزایش می­یابد (۹۳و۱۱۳). مطالعات دیگری نشان داده­اند که تشکیل عروق جدید در قشر مخ بعد از تمرین افزایش یافته که می ­تواند بطور قابل توجهی مواد مغذی را فراهم کند (۹۳و۱۱۳).
اختلالات عملکردی در MS مثل مکانیسم راه رفتن غیر طبیعی، ضعف عضلانی، تعادل ضعیف و خستگی به طور معمول در نتیجه انحطاط^[۸۳] آکسون و بلوکه شدن هدایت است (۶۰). در واقع چون MS بر راه­های حرکتی اثر می­ گذارد، منجر به ضعف و خستگی عضلانی می­­شود و سپس عملکرد را تخریب می­ کند (۴۶). خستگی در اکثر بیماران MS رخ می­دهد و امکان درمان کمی دارد و مانع فعالیت­های معمولی و یا مورد نظر می­ شود
اگرچه ورزش از فرایند دمیلینه­شدن جلوگیری نمی­کند و یا آن­ را معکوس نمی­کند و یا در دوره نورولوژیکی MSتغییری ایجاد نمی­کند؛ اما، می ­تواند از چندین راه مانند، تأثیر مثبت در روحیه، احساس خوب بودن،کنترل وزن، کاهش اشتها، افزایش پشتکار،کاهش خستگی و بهبود در وضعیت خواب این بیماران را حمایت کند (۳۵و۳۷). ورزش سبب افزایش قدرت و قابلیت انعطاف­پذیری و توان عضلات و برقراری حرکات طبیعی مفاصل می­ شود (۱۱۹). هدف اولیه ورزش در بیماری MS حفظ و بهبود عملکرد حرکتی است؛ همچنین، از مشکلاتی مانند ضعف و کاهش استقامت و تعادل به علت کم­تحرکی جلوگیری ­کند و به بهبود استقلال، آرامش عمومی و آمادگی هوازی (قلب و عروق) کمک ­کند، منجر به تحریک انگیزه و افزایش اعتماد به نفس و این­که به حفظ سلامت عمومی و افزایش مقاومت در برابر بیماری کمک ­کند، در نهایت منجر به افزایش کیفیت زندگی و کاهش خستگی در بیماران مبتلا به MS ­شود.
۲-۴-۱- فعالیت بدنی و بیماری شریان کرونری در بیماران مبتلا به MS
بیماری عروق قلب در مردان شایع­تر است و در سنین پایین­تری نسبت به زنان دیده می­ شود. البته زنان هم پس از یائسگی به همان اندازه مردان همسال خود در معرض ابتلاء خواهند بود. در سنین پیش از یائسگی، میزان مرگ ناشی از بیماری های قلبی- عروقی در زنان یک پنجم مردان است؛ اما، بعد از یائسگی، به علت برداشته شدن اثر محافظتی استرژن این میزان به صورت تصاعدی در زنان افزایش می­یابد تا به حد مردان می­رسد (۱۴).
با توجه به این­که این بیماری در افرادی که سابقه خانوادگی آن را دارند بیشتر دیده می­ شود و با افزایش سن احتمال ابتلاء به آن بیشتر می­ شود­، برای پیشگیری و کاهش عوارض احتمالی آن باید به عوامل خطر تغییرپذیر توجه بیشتری کرد. چاقی و زیادی چربی خون در اثر کم­تحرکی دو عامل خطر دیگر هستند که برای تغییر آن­ها باید از ورزش و تغذیه صحیح کمک گرفت. ورزش حداقل ۳ روز در هفته به مدت نیم ساعت بطوری­که، موجب افزایش چشمگیر ضربان قلب شود؛ چراکه، از خطر ابتلاء به بیماری قلبی می­کاهد.
عوامل خطر گوناگونی با گسترش بیماری­های آترواسکلروز همراه هستند، از بین این عوامل خطر، فشارخون بالا، چربی خون بالا و سیگار عامل ۵٠ درصد از موارد بیماری عروق کرونر قلب محسوب می­شوند (۲۵). همچنین، عدم فعالیت فیزیکی ۵/۱ تا ۲ برابر و هیپرکلسترولمی نیز خطر ابتلا به بیماری­های قلبی-عروقی را ٣٠ تا ۴٠ درصد افزایش می­ دهند خطر بروز بیماری قلبی سرخرگ کرونر در بیمارانی که کلسترول زیادتر از ٣٠٠ میلی­گرم در دسی­لیتر دارند ۴ بار بیشتر از افرادی است که میزان کلسترول آن­ها کمتر از ٢٠٠ میلی­گرم در دسی­لیتر می­باشد. بنابراین، ضروری است که میزان کلسترول افراد را زیر ٢٠٠ میلی­گرم در دسی­لیتر نگه داشت (۲۴و۲۵). فعالیت فیزیکی منظم و در حد تحمل موجب کاهش خطر بیماری سرخرگ کرونر می­ شود به نظر می­رسد یکی از مکانیسم­های تاثیر ورزش بر بیماری­های قلبی-عروقی از طریق کاهش چربی­های خون باشد. در این رابطه دیویدسون (١٩٩٢) نیز اثر مثبت فعالیت جسمی را اصلاح سطح چربی و لیپوپروتئین­ها، کنترل فشار­خون، تسهیل کاهش وزن و حفظ وزن متعادل معرفی می­ کند (۲۸). در مطالعات انجام شده، گزارش کردند که ۴ تا ۵ ساعت ورزش پیاده روی در هفته برای افزایش میزان HDL لازم می­باشد.
ورزش علاوه بر آن­که قدرت و استحکام بدن بیمار را بالا می­برد باعث تنظیم سیستم قلب و عروق و تنفس نیز خواهد شد (۸۸). با انجام فعالیت های ورزشی تنفس عمیق­تر و همچنین قلب سریع­تر می­تپد که همین امر به کاهش عوامل خطرزای قلبی- عروقی و کاهش انرژی در اثر بهبود سیستم تنفسی می­باشد و به افزایش حداکثر اکسیژن مصرفی منجر می­ شود. تمرین­های ورزشی مناسب، عامل مهمی در کاهش شدت امراض قلبی-عروقی و امراض دیگر به شمار می­رود. امروزه افزایش لیپیدهای خون، به خصوص کلسترول و تری­گلیسرید، دو عامل بسیار خطرناک به وجود آورنده بیمارهای قلبی-عروقی مخصوصا بیماری شریان کرونری و سکته قلبی در انسان است. به علت بروز خستگی زودرس در این بیماران و در پی آن کم­تحرکی، خطر حملات قلبی عروقی در آنان افزایش می­یابد (۱۴۱). کنترل چربی­های خون یکی از اجزای ضروری و با اهمیت اصلاح شاخص­ های خطرساز بیماران قلبی- عروقی است؛ از طرف دیگر، تمرین­های ورزشی نه فقط از مجموع کلسترول خون می­کاهد، بلکه باعث افزایش کلسترول مفید (HDL–c) و کاهش کلسترول مضرLDL–c)) می­ شود. فعالیت­های بدنی منظم، همچنین قلب را به کار بیشتر وادار کرده و در نتیجه، احساس بهتر بودن و نشاط بیشتر در فرد پدید می ­آورد (۹۹و۱۷۷).
با تعدیل عوامل خطرزای بیماری شریان کرونری می­توان میزان مرگ و میر ناشی از این بیماری­ها را کاهش داد. با وجود این، هنوز مرگ و میر ناشی از بیماری­های قلبی- عروقی، بیشتر از سایر علت­هاست. باید اذعان داشت که عامل­های مهم، مثل کم­تحرکی و چاقی، می ­تواند در شمار عامل­های خطرساز قلبی- عروقی قلمداد شود. شکی نیست که فعالیت­های جسمانی منظم، هم­چون ورزش، به پیشگیری و بهبود انواع بیماری­های قلبی-عروقی در افراد مبتلا به MS کمک می­ کند. هم­چنان که در چند دهه گذشته، پژوهشگران به نتایج بهتری دست یافته­اند که رابطه بین فعالیت­های جسمانی و بیماری­های مختلف، از جمله بیماری­های قلبی-عروقی را نشان می­دهد (۹۹و۱۳۲).
۲-۴-۲- فعالیت بدنی و ظرفیت­های عملکردی در بیماران مبتلا به MS
قدرت تنفسی، قلبی- عروقی و حرکتی- عضلانی در فعالیت­های روزانه حائز اهمیت است. عملکرد کافی سیستم حرکتی عاملی مهم برای ظرفیت عملکردی خوب است و افزایش آمادگی قلبی- عروقی و حرکتی اغلب با بهبود وضعیت سلامتی عمومی همراه است؛ علاوه براین، اگر با انجام تمرینات هوازی توانایی سیستم حرکتی حفظ نشود، می ­تواند بر سلامت جسمی و عمومی افراد مبتلا به MS تأثیرگذار باشد و به کاهش کیفیت زندگی افراد مبتلا منجر شود. قدرت عضلات تنفسی همچنین به علت فرایند بیماری یا تأثیرات عدم توانایی در کاربرد اندام­ها ممکن است دچار اختلال شود. ضعف در عضلات تنفسی با سطوح بالاتری از عدم­فعالیت و ناتوانی در ارتباط است (۱۲۹). انجام تمرینات هوازی به افزایش قدرت تنفسی به همراه بهبود سیستم قلبی- عروقی موثر می­باشد (۳۲). تمرین استقامتی پایه تمرینات فیزیکی هستند که در توانبخشی عصبی به طور گسترده­ای مورد استفاده قرار می­گیرند. اجرای موفقیت آمیز این ورزش­ نیاز به یک فیزیوتراپ دارد که درک کاملی از ویژگی­های عصبی جمعیتی که در حال کار با آن­ها است، داشته باشد. ورزش استقامتی و قلبی تنفسی اغلب برای افراد مبتلا به MS که برای انجام فعالیت­های روزمره زندگی و یا شرکت در فعالیت­های تفریحی مشکل دارند، تجویز می­ شود.
به دنبال فعالیت منظم ورزشی و شرکت در برنامه ­های استقامتی و مقاومتی، عضلات اسکلتی بدن بسته به عوامل مختلف به لحاظ ساختاری دچارتغییراتی می­شوند (از قبیل هایپرتروفی) و جلوگیری از آتروفی. مهم­تر از تغییرات عضلانی، سازگاری­هایی است که در دستگاه عصبی به وجود می ­آید و ماهیت بسیاری از آن­ها ناشناخته است. افزایش فعالیت نورون حرکتی و میزان تخلیۀ آن، افزایش فعال­سازی واحدهای حرکتی فعال، تأثیر بر میزان فعالیت عضلات آگونیست و آنتاگونیست و افزایش تسهیل­سازی ناشی از سیستم آوران، تنها برخی از دلایل احتمالی است (۱۶۷).
اختلال راه رفتن در افراد مبتلا به MS با بهره گرفتن از عملکرد فیزیکی و اندازه ­گیری­های متعدد حرکتی بالینی ثبت شده است. علائم مشاهده شده در MS ممکن است به راه رفتن غیر عادی یا بی­حرکتی منجر شود و اثرات منفی بر فعالیت بدنی داشته باشد (۴۶،۵۹و۱۵۶). استقامت عضلانی به عنوان مهمترین شاخص عملکرد حرکتی شناخته شده است (۲۰)؛ زیرا، ارتباط دوسویه بین استقامت و ظرفیت عملکردی وجود دارد. به نظر می­رسد که عملکرد حرکتی برای فعالیت­های روزمره لازم است؛ بنابر­این، استراتژی­هایی که به کاهش از دست دادن وضعیت حرکتی یا بهبود در توانایی راه رفتن کمک می­ کند، ممکن است اهمیت عملکردی قابل توجهی داشته باشند. تاثیر تمرینات هوازی بر بهبود ظرفیت­های عملکردی در بیماران مبتلا به MS حائز اهمیت است و مطالعات زیادی در این زمینه صورت گرفته که اکثر مطالعات انجام شده اثر مثبت تمرینات هوازی بر ظرفیت­های عملکردی بیماران مبتلا به MS را تایید کردند (۵۹و۱۵۶).
اختلالات عملکردی در MS مثل مکانیسم راه رفتن غیر طبیعی، ضعف عضلانی، تعادل ضعیف و خستگی به طور معمول در نتیجه انحطاط آکسون^[۸۴] و بلوکه شدن هدایت است (۶۰). در واقع چون MS بر راه­های حرکتی اثر می­ گذارد، به ضعف و خستگی عضلانی منجر می­­شود و سپس عملکرد را تخریب می­ کند (۵۹و۶۷). خستگی یک علامت مکرر است که در ۷۵ درصد از بیماران مبتلا به MSبه طور مداوم و یا پراکنده خستگی را در طی یک دوره ۲ ساله دریافت کرده ­اند. همچنین ۵۵ درصد از بیماران آن را به­عنوان بدترین علایم خود توصیف کرده ­اند (۳۵).
کاهش توانایی­های حرکتی و تعادل از مشکلات اساسی این بیماران است. بیش از ٨۵ درصد از این بیماران از مشکلات راه رفتن رنج می­برند (۱۲۵، ۱۹۲و۱۹۳). توانایی حرکتی فرد ممکن است تحت تأثیر عوامل متعددی مانند ضعف، عدم تعادل، خستگی، اسپاسم و شرایط محیطی قرار گیرد (۷۸). تغییر در گام به واسطه بیماری، از عوامل مهمی است که به افزایش درصد چربی بدن، کاهش تعادل و کاهش ظرفیت فرد منجر می­ شود. محققان نشان داده­اند که هزینه اکسیژن مصرفی بیماران MS در هنگام راه رفتن تا ۴ برابر بیشتر از افراد سالم است (۱۴۸).

۴

اروپا و اروپا

۷/۱۳۹

۱/۱۰

۱/۶۳

۷/۳۳

آفریقا

۱/۱۳۲

۵/۹

۷/۱۴

۹/۷

آمریکای شمالی

۳/۷۴

۴/۵

۹/۹

۳/۵

آسیا – اقیانوس آرام

۲/۴۵

۳/۳

۲/۱۶

۷/۸

جهان

۲/۱۳۸۳

۱۰۰

۱/۱۸۷

۱۰۰

Source : BP statistical Review of World of Enegy,2011
۲-۵-۲ ) عرضه نفت و مساله اوج تولید
برای شناخت بحث اوج تولید نفت می توان آنرا بصورت خلاصه در پنج مفهوم تشریح کرد .

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

الف – اساسا بحث اوج تولید تابعی از روند تمام شدن ذخایر است اگر این واقعیت انکار ناپذیر را در نظر بگیریم که نفت سوختی فسیلی و تجدید ناپذیر است و درگذشته دور ، طی چند میلیون سال تشکیل شده است ، بطور منطقی می توان این بحث را مطرح کرد که با برداشت نخستین بشکه نفت روند تهی شدن ذخایر آغاز شده است و بحث بر سر این است که منحنی توبید و مصرف نفت تا چه اندازه و تا کجا کشیده خواهد شد و نقطه اوج تولید در کجا واقع خواهد شد .
ب– برای مشخص شدن زمان اوج تولید باید دو مورد را بررسی نمائیم :۱-چه میزان نفت کشف شده است ؟ و ۲- این میزان در چه زمانی کشف شده است ؟ این اطلاعات برآوردی از روند اکتشاف در گذشته را در اختیار ما قرار می دهد و بر اساس آن می توان تخمین زد که در آینده چه میزان نفت یافت خواهد شد .بدین ترتیب یک منحنی از روند اکتشاف نفت از گذشته تا کنون را رسم و خط مسیر حرکت منحنی در آینده را پیش روی داشته و می توانیم نقطه اوج تولید را پیش بینی نمائیم. نکته مهم در نظریه اوج تولید این است که روند تولید تابعی از روند اکتشاف است و در واقع پیش از تولید نفت ابتدا باید آن را کشف نمائیم . پس می توان گفت بر اساس منحنی مربوط به اکتشاف نفت می توان منحنی تولید را نیز ترسیم و روند تولید نفت در آینده را پیش بینی کرد .
ج- اکتشاف نفت در سطح جهان بر اساس آمار های ارائه شده در سال ۱۹۶۴ به اوج خود رسید و از آن پس تا کنون ، روند اکتشاف سیری نزولی پیدا کرده است . در حال حاضر سقف تولید یعنی برداشت از مخازن ، بسیار فراتر از میزان اکتشاف آن است . بطور مثال سالانه ۲۵ میلیارد بشکه نفت تولید و مصرف می شود در حالی که تنها حدود هفت میلیارد بشکه نفت جدید کشف و جایگزین نفت مصرف شده می گردد .
د- هوادارن نظریه اوج تولید ، در تحلیل های خود اولویت و اهمیت اساسی را به نفت متعارف می دهند و باید توجه داشت که نفت متعارف ، بخش اعظم تولید نفت جهان را به خود اختصاص داده است و ۹۵% نفت تولید شده جهان را در بر می گیرد و در آینده نیز همچنان بخش عمده تولید نفت جهان از نوع نفت متعارف خواهد بود و اساسا بحث اوج تولید نیز تحت تاثیر روند تولید نفت متعارف مطرح شده است .
ه - بر مبنای نظریه اوج تولید گفته می شود که هرگاه نیمی از نفت قابل استخراج یک میدان نفتی ، برداشت شود ، تولید آن میدان به اوج خود خواهد رسید و پس از آن سیر نزولی پیدا خواهد کرد . همین بحث را می توان در ارتباط با ذخایر نفتی یک کشور و یا کل ذخایر نفتی جهان مطرح کرد . براساس این معیار بطور خلاصه می توان گفت هر زمان که در عرصه تولید میزان برداشت نفت از ذخایر نفت متعارف جهان از مرز ۵۰% فراتر رودبه نقطه اوج تولید نفت در جهان رسیده ایم . براساس جدیدترین آمار انجمن اسپو در سال ۲۰۰۵ وضعیت ذخایر و تولید نفت متعارف جهان به شرح جدول ذیل خواهد بود .‌(میرترابی ، ۱۳۹۱: ۱۹۹-۲۰۰) .
جدول شماره دو برآورد موسسه اسپو در باره نفت متعارف جهان

گفتار دوم: سابقهی تقنینی قرار موقوفی تعقیب و مجازات در ایران
بند اول:قوانین قبل از انقلاب اسلامی
بعد از انقلاب مشروطیت در تاریخ ۱۹ ذیحجه ۱۳۲۴ هـ..ق «دیوان عدالت عظمی» تأسیس شد. از آن تاریخ تا ۲۱ رجب ۱۳۲۹ هـ..ق که دیوان فوق به وسیله یازده تن وزرای عدلیه از مشیرالسلطنه گرفته تا حسن مشیرالدوله اداره میگشت قانونی نداشته که تشکیلاتش بر پایه آن استوار باشد. در این مدت که بیش از چهار سال و نیم طول کشید وزرای عدلیه از روی میل و اراده خود محاکم متعدد انفرادی یا جمعی تشکیل داده و سپس آنها را منحل میکردند و یا به صورتی دیگر درمیآوردند. دعوایی را به محکمه شرع ارجاع
میدادند و دعوای دیگر را خود رسیدگی میکردند . . . «دیوان عدالت عظمی» در مدتی که اشاره رفت چون قانون مجازاتی نداشت در تعیین مجازات هم آزادی کامل داشت.
در سال ۱۳۳۰ هجری قمری (قبل از تصویب قانون جزای ماهوی) «قانون اصول محاکمات جزایی» از طرف دولت به مجلس پیشنهاد شد، بعد از تصویب کمیسیون خاصی از طرف مجلس، که ازجمله سید حسن مدرس نیز در آن شرکت داشت برای اجرا به وزرات عدلیه ابلاغ شد. این قانون که شامل ۵۰۶ ماده بود به عنوان «قانون محاکمات جزایی» به مرحله اجرا درآمد و مقرر شد که دولت به طور موقت آن را اجرا کند و

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

پس از مدتی نواقصی را که در عمل مشاهده میکند رفع و برای تصویب نهایی به مجلس شورای ملی پیشنهاد نماید، ولی این عمل هیچگاه صورت نگرفت و قانون همچنان در مراجع عدلیه مورد عمل واقع شد ولیکن گاه و بیگاه در سالهای بعد موادی از این قانون موقت اصلاح، نسخ، الغاء و یا حذف گردیده است. مجلس شورای ملی با اصلاحات و اضافه کردن موادی به عنوان ماده مکرر در واقع اساس «قانون موقت اصول محاکمات جزایی» مصوب رمضان ۱۳۳۰ هـ.ق را تأیید کرده است (کلانتری،۱۳۷۵، ص ۵۶). قانون اصول محاکمات جزایی مصوب ۱۲۹۰ هـ..ش و اصلاحات بعدی آن، براساس مراحل پنج گانهی دادرسی کیفری تدوین شده بود. هر یک از این مراحل به وسیلهی مقام خاص و با تشریفات ویژهای صورت میگیرد که آنها را مراحل پنج گانهی دادرسیهای جزایی مینامند(آخوندی، ۱۳۸۸، ج۴، ص ۵۵).این مراحل به ترتیب عبارتند از:
۱- مرحلهی کشف جرم
جرم ارتکابی باید کشف شود. تا زمانی که جرم کشف نشده، ارتباطی با دادرسیهای کیفری پیدا نمیکند. کشف جرم به عهدهی پلیس قضایی و یا ضابطین قوه قضاییه است (ماده ۱۵ ق.آ.د.د.ع.ا.ک).
۲- مرحلهی تحقیقات مقدماتی
در این مرحله، یک نفر قاضی که او را مستنطق، بازپرس یا قاضی تحقیق میگویند وارد عمل میشود.
۳- مرحلهی تعقیب
تعقیب بزهکار بر عهدهی دادستان یا مدعی العموم است که به نمایندگی از سوی جامعه، جرایم ارتکابی را مورد پیگرد قرار میدهد.
۴- مرحلهی دادرسی
در این مرحله، دادرسان دادگاهها دربارهی چگونگی مسئولیت مرتکب، کیفیت دلایل اسنادی، نوع و میزان مجازات و یا اقدامات تأمینی و تربیتی و بلاخره تناسب آن با شخصیت بزهکار تصمیمگیری میکنند. این مرحله، مهمترین مرحلهی دادرسیهای جزایی است.
۵- مرحلهی اجرا
اجرای حکم، آخرین مرحلهی دادرسیهای جزایی و در حقیقت مرحلهی بهرهبرداری از دادرسیهای کیفری است. در اغلب کشورهای جهان حکم به وسیلهی قاضی ویژهی اجرای مجازات اجرا میشود.
قانون مذکور پایه و اساس دادرسیهای کیفری کشور ما را تشکیل میدهد.
قرار موقوفی تعقیب نیز اولین بار در ماده ۸ قانون آیین دادرسی کیفری مصوب سال ۱۲۹۰ هجری شمسی (۱۳۳۰ هجری قمری) مورد توجه قرار گرفت. ماده ۸۵ قانون مذکور مقرر میداشت: «تعقیب امور جزایی که از طرف مدعی العموم موافق قانون شروع شده موقوف نمیشود مگر در موارد ذیل:
۱- بواسطه فوت یا جنون متهم یا مقصر
۲- در صورت صلح مدعی حقوقی و متهم در مواردی که به صلح طرفین تعقیب امر جزایی ترک میشود.
۳- در مواقع عفو عمومی در مورد تقصیرات سیاسی
۴- در مواقعی که مرور زمان در موارد تقصیرات عرضی موافق مقررات مملکتی تعقیب ممنوع است».
ماده فوق الذکر از لحاظ شمارش سقوط دعوی جامع و مانع نبود زیرا، اولاً کلیه علل موقوفی تعقیب را ذکر نکرده بود، مثل نسخ مجازات قانونی و اعتبار امر مختوم. ثانیاً در ماده مذکور از جنون به عنوان علت صدور قرار موقوفی تعقیب ذکر شده بود. در صورتی که از نظر علمی و قضایی چنین امری ممکن به نظر
نمیرسید.
ماده ۸ دارای سه تبصره طولانی بوده که تبصره اول آن در قانون جدید در قالب ماده ۱۰ تدوین گردیده است. تبصره دوم و سوم نیز جرائم قابل گذشت را احصاء کرده بود.
بند دوم: قوانین بعد از انقلاب اسلامی
پس از پیروزی انقلاب اسلامی و سقوط رژیم مشروطهی سلطنتی، سعی بر این شد که کلیهی امور قضایی، فرهنگی، سیاسی و غیر اینها بر مدار فقه اسلامی قرار گیرد. به ویژه کوشش به عمل آمد تا قضا و دادرسی به صورت کاملاً اسلامی درآید و از اعمال و اجرای قوانین خلاف شریعت مقدس اسلام پرهیز شود. طبق قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران «کلیهی قوانین و مقررات مدنی و جزایی باید براساس موازین اسلامی باشد»(اصل ۱۶۳ ق.ا).
در ابتدای پیروزی انقلاب اسلامی جهت هرچه اسلامیتر کردن قواعد دادرسی، لایحهای در ۳۱۸ ماده تقدیم مجلس شد. باتوجه به اینکه تعداد زیادی از مواد این لایحه با قانون سابق یکی بود لذا شورای عالی قضایی ۳۰ ماده از این لایحه را انتخاب و تصویب فوری آن را از مجلس تقاضا کرد. براساس این قانون تقسیم بندی سه گانهی جرایم به «جنایت، جنحه و خلاف» ازبین رفت و تقسیم بندی چهارگانه «حدود، قصاص، دیات و تعزیرات» جایگزین آن شد. دادگاههای کیفری ۱و۲ نیز طبق این قانون ایجاد شدند. چهارچوب ایجاد شده با تغییراتی به حیات خود ادامه داد تا سال ۱۳۷۳ که قانون تشکیل دادگاههای عمومی و انقلاب با حذف دادسرا، نظام قضایی کشور را دچار تحولات عمده نمود. این قانون به بهانهی هر چه اسلامیتر کردن دادرسی و مراجعهی مستقیم به قاضی، نهاد ۹۰ سالهی دادسرا را از سیستم قضایی کشور حذف نمود و
کلیهی مراحل پنجگانهی دادرسی کیفری را در اختیار شخص واحدی به نام قاضی^[۲] دادگاه قرار داد. در سال ۱۳۷۸ نیز قانون آیین دادرسی متناسب با این سیستم در ۳۰۸ ماده به نام قانون آیین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور کیفری به تصویب رسید. این قانون به صورت آزمایشی و برای مدت ۳ سال تصویب شد ولی مهلت اجرای آن چند بار تمدید شد و هم اکنون نیز لازمالاجرا میباشد (آخوندی، ۱۳۹۰، ج ۱، ص ۱۲۸).
با تصویب قانون آیین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور کیفری مصوب ۲۸/۶/۱۳۷۸ موارد موقوف ماندن تعقیب در ماده ۶ این قانون ذکر شده است که ماده ۶ نقص قانون گذشته در عدم ذکر نسخ مجازات قانونی و اعتبار امر مختومه کیفری را جبران کرده است. علاوهبر ماده ۶ قانون مذکور، شاهد مواردی هستیم که مرجع رسیدگی ملزم به صدور قرار موقوفی تعقیب میباشد ازجمله ماده ۱۱۵ قانون جدید صدور چک و همچنین تبصره ماده ۵۱۷ قانون مجازات اسلامی.
نهایتاً قانونگذار در قانون مجازات اسلامی مصوب ۱۳۹۲ در فصل یازدهم از بخش دوم از کتاب اول به سقوط مجازات پرداخته است.
مبحث دوم: مقامات صدور قرار موقوفی تعقیب و مجازات و مسائل مربوط به آن
گفتار اول: مقامات صدور قرار موقوفی تعقیب و مجازات
بند اول: در مرحله تحقیقات مقدماتی
در مرحله تحقیقات مقدماتی بازپرس و دادستان (به تبع وی دادیار) مقامات ذیصلاح در صدور قرار موقوفی تعقیب با احراز شرایط تحقق آن میباشند. بدیهی است که این امر توسط ضابطین دادگستری نمیتواند انجام بگیرد (به مستند بند «ن» ماده ۳ قانون اصلاح قانون تشکیل دادگاههای عمومی و انقلاب) که مقرر میدارد قرارهای بازپرس که دادستان موافق آنها میباشد. . .
۱- اعتراض به قرار منع و موقوفی تعقیب به تقاضای شاکی خصوصی
در این بند و بند «ل» قانون مذکور از بازپرس به عنوان مرجع صالح جهت صدور قرار نامبرده و ذکری از ضابطین دادگستری نیاورده است.
از طرف دیگر ماده ۱۹ ق.آ.د.د.ع.ا.ک مقرر میدارد که ضابطین دادگستری حق اخذ تأمین ندارند بنابراین به طریق اولی حق صدور قرار موقوفی تعقیب که از قرارهای نهایی است ندارند. بدیهی است که این قرار را تنها مقام رسیدگی کننده میتواند صادر کند و حتی قابل نیابت قضایی یا نمایندگی نمیباشد.
بند دوم: در مرحله دادرسی
مرحله دادرسی یکی از مراحل پنج گانه رسیدگی به دعوای کیفری است که پس از مرحله تحقیق و تعقیب میباشد که توسط دادگاه انجام میشود. در صورتی که در این مرحله شرایط صدور قرار فراهم باشد رئیس یا دادرس علی البدل دادگاه موظف است نسبت به صدور قرار موقوفی تعقیب اقدام نماید و اگر رأی صادر شده باشد و رأی مذکور قابل تجدید نظر باشد، مرجع تجدید نظر نسبت به صدور قرار موقوفی تعقیب اقدام میکند. ذکر این نکته لازم است که قاضی تحقیق دادگاه حق صدور قرار موقوفی تعقیب ندارد؛ زیرا، ماده ۳۴ ق.آ.د.د.ع.ا.ک که مقرر میدارد: «قاضی تحقیق میتواند در تمام مراحل تحقیقات قرار بازداشت متهم و یا قرار اخذ تأمین و تبدیل تأمین را صادر کند» صدور قرارهای نهایی را از اختیار قاضی تحقیق خارج کرده و از طرفی دیگر آیین نامه شرح وظایف قضات تحقیق مصوب ۲۸/۳/۷۴ قوه قضاییه صدور قرارهای نهایی را از وظایف دادگاه شمرده و در بند و ماده ۸ آیین نامه مذکور به قاضی تحقیق اجازه صدور قرارهای اعدادی را میدهد^[۳].
بند سوم: در مرحله اجرای مجازات
زمان صدور قرار موقوفی اجرای مجازات، از هنگام صدور حکم محکومیت قطعی تا قبل از اتمام مدت مجازات میباشد.
گفتار دوم: زمان و مهلت صدور قرار موقوفی تعقیب و مجازات
بند اول: زمان صدور قرار موقوفی تعقیب و مجازات
منظور از زمان صدور قرار این است که مسئول صدور چه هنگامی حق صدور قرار موقوفی تعقیب را دارد؟ در قانون تشکیل دادگاههای عمومی و انقلاب زمان خاصی مشخص نشده، اما همانطور که در گذشته ذکر کردیم مقام صادر کننده قرار به محض احراز یکی از جهات موقوفی تعقیب نسبت به صدور قرار اقدام

نتیجه تحقیق مارچلو نیز نشان داد که میانگین نمره تعارض خانواده- کار از نظر زمان در پرستاران بیش از میانگین نمره تعارض خانواده- کار از نظر فشار و رفتار است که با نتایج این مطالعه همخوانی دارد(۶۰).
مطابق با مدل فشار نقش شغلی کاراسک بی بهره بودن زنان که اکثریت پرستاران را تشکیل می دهند، از حمایت دو جانبه نقش های کاری و خانوادگی و تاکید نقش های سنتی همسری و مادری آنان در تعهد به حضور در خانه، مانع از آن می شود که زنان شاغل همان کنترلی را که مردان بر توزیع وقت و انرژی خود دارند، داشته باشند؛ زیرا به نظر می رسد مدت زمانی که زنان برای پاسخ به تقاضاهای کاری و خانوادگی خود صرف می کنند، بیشتر در نقش های خانوادگی معنا پیدا می کند تا نقش های کاری؛ حال آن که حضور مردان در کار بر مبنای ارزش های فرهنگی جامعه، به نوعی پاسخ به تقاضاهای خانوادگی نیز محسوب می شود. لذا زنان شاغل تعارض خانواده- کار بیشتری را از نظر زمان تجربه می کنند(۲۴).

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

به طور کلی میزان زمان و انرژی صرف شده در کار و خانواده بر ارتباط بین عوامل استرس زا و ایجاد تعارض در دو حوزه کار و خانواده تاثیر می گذارند. پرستارانی که مجبورند ساعات طولانی کار کنند باید به تقاضاهای کاری بی شماری در محل کار و خانه پاسخ دهند در نتیجه دچار برنامه زمانی نامنظم خواهند شد واین مسئله سبب تعارض در حیطه زمانی بین مسئولیت های خانوادگی و کاری می شود(۵۱).
در مطالعه حاضر میانگین نمره تعارض کار- خانواده۳۹/۳۱ و بیش از میانگین نمره تعارض خانواده- کار۴۳/۲۵ به دست آمد. با توجه به این که اکثر نمونه های مورد تحقیق حاضر زنان هستند و آنان بیشتر به نقشهای خانوادگی خود اجازه می دهند که وارد نقش کاری شود، این آسیب پذیری نقش کاری نسبت به وظایف خانواده می تواند منبع عمده تعارض کار- خانواده باشد. نتیجه مطالعه آدکولا که در سال ۲۰۱۰ به بررسی تعارض کار و خانواده پرداخت نیز نشان داد که تعارض کار- خانواده بیشتر از تعارض خانواده با کار در پرستاران است(۹۳). نتیجه مطالعه کریزواکز و همکاران نیز بیانگر بالاتر بودن میانگین نمره تعارض کار- زندگی نسبت به زندگی- کار می باشد و بیان می کند که فواید خانواده برای کار بیش از فایده ای است که کار برای خانواده دارد(۶۸). اکثر مطالعات بیانگر بیشتر بودن تعارض کار- خانواده نسبت به خانواده- کار هستند(۶۱-۶۳-۶۸-۷۰-۳۲). این در حالی است رستگار خالد در مطالعه خود بیان می کند که: صرف نظر از جنس، افراد غالباً تعارض خانواده با کار را بیش تر از تعارض کار با خانواده تجربه می کنند. که غیر همسو با مطالعه ما می باشد. این مسئله می تواند مربوط به حجم کم نمونه ها و برابری تعداد زنان و مردان در نمونه گیری او باشد. در عین حال وی معتقد است تعارض زمانی بیشتر در نتیجه اشتغال ذهنی به نقش و کم تر در نتیجه دشواری دسترسی فیزیکی به نقش پدید می آید و تعارض فشار نیز، بیش تر جنبه روانی و کم تر جنبه فیزیکی دارد. رستگار خالد همچنین به تفاوتهای جنسیتی اشاره می کند به این صورت که مردان بیشتر تعارض را از کار به خانواده و زنان تعارض را از خانواده به کار تجربه می کنند در عین حال مردان نسبت به عوامل کاری موثر بر تعارض حساس تر و زنان نسبت به عوامل خانوادگی آن حساسیت بیشتری دارند(۶۲). این در حالی است که تفاوت های جنسیتی در مطالعه ما به دلیل کم بودن مردان پرستار بررسی نشد.
در جدول شماره ۹ میانگین مجموع نمره تعارض کار- خانواده و خانواده- کار و ابعاد آن ها در واحدهای مورد پژوهش ۷/۱۴±۸۲/۵۶ به دست آمد که کمتر از حد متوسط می باشد. میانگین مربوط به مجموع ابعاد تعارض کار- خانواده و خانواده- کار نشان می دهد که بیشترین مجموع مربوط به تعارض از نظر زمان و کمترین مربوط به تعارض از نظر رفتار است.
جداول۱۴-۱۰ در راستای هدف شماره ۳ تنظیم شده که به بررسی ابعاد سـلامت عمومی و فراوانی پاسخگویی واحدهای مورد پژوهش به سوالات پرسشنامه گلدبرگ در چهار حیطه (مشکلات جسمی، اختلال در کارکردهای اجتماعی، اضطراب و بی خوابی و افسردگی) می پردازد. در سوال ۱ این پرسشنامه که وضعیت سلامتی فرد را در یک ماهه اخیر مورد پرسش قرار می دهد، نیمی از واحدهای مورد پژوهش(۸/۵۷%) بیان کرده اند که احساس می کنند وضعیت سلامتی شان مانند قبل است. به طور کلی در ۷ سوال اول که مربوط به حیطه مشکلات جسمانی می باشد، بیشترین فراوانی پاسخ دهندگان مربوط به گزینه در حد معمول است که نمره ۱ را دریافت نمودند. حیطه اضطراب و بی خوابی شامل سوالات ۱۴-۸ است که در جدول ۱۱مورد بررسی قرار گرفته است. در این حیطه نیز بیشترین فراوانی پاسخ دهندگان گزینه دوم یعنی در حد معمول می باشد. حیطه سوم، حیطه اختلال در کارکردهای اجتماعی است که شامل سوالات ۲۱-۱۵ می باشد و در جدول ۱۲ خلاصه شده است. با توجه به این که در تعدادی از سوالات این حیطه نمره دهی به صورت بر عکس می باشد بیشترین فراوانی و درصد پاسخ گویان شامل گزینه سوم یعنی بیش از معمول می باشد. سوالات ۲۸-۲۲ مربوط به حیطه افسردگی است. جمع بندی نتایج پاسخ دهنده گان به سوالات این حیطه در جدول شماره ۱۳ بیانگر آن است که بیشتر نمونه ها گزینه اول یعنی به هیچ وجه را انتخاب نموده اند. در نهایت نمره سوالات چهار حیطه با هم جمع شدند. نتایج بررسی ابعاد سلامت عمومی نشان می دهد که میانگین نمره مشکلات جسمی ۶/۵± ۱۵/۹، حیطه اضطراب و بی خوابی ۸/۴± ۳۲/۸، حیطه اختلال در کارکردهای اجتماعی ۱/۳± ۳۵/۱۱ وحیطه افسردگی ۸/۲ ± ۱۸/۲ می باشد. همچنین نمره میانگین کل سلامت عمومی در واحدهای مورد پژوهش، ۷/۱۲±۰۳/۳۱ است. که در این میان بیشترین میانگین مربوط به حیطه اختلال در عملکرد اجتماعی و کمترین میانگین مربوط به حیطه افسردگی می باشد. اختلال در عملکرد اجتماعی که از جنبه های فرسودگی شغلی محسوب می شود، معمولاً به علت کمبود منابع حمایتی و تعارض در کار ایجاد می شود. در این حال فرد نسبت به همکاران و مددجویان با دید منفی برخورد می کند که این نگرش های منفی ممکن است به محیط های خانوادگی و محافل اجتماعی نیز کشیده شود(۱۶). به طور کلی سلامت جسمی و روانی و توانایی انجام نقش های اجتماعی از ویژگی های فرد سالم می باشد که می تواند در اثر مشکلات شغلی تحت تاثیر قرار گیرد. در این میان پرستاران به دلیل مقتضیات شغلی و شخصیتی مانند: بار کاری، مواجهه با رنج و مرگ بیماران، درک و برآوردن نیازهای خانواده، کمبود منابع حمایتی و در گردش بودن کار از نظر سلامتی بیشتر در معرض خطر هستند(۱۶).
از مطالعات همسو با تحقیق حاضر ، پژوهشی است که خاقانی زاده و همکاران در سال ۱۳۸۵ در دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام داده و سطح سلامت پرستاران را سنجیدند. نتایج این پژوهش نشان داد که بیشترین فراوانی مربوط به زیر مقیاس اختلال در کارکردهای اجتماعی(۶۹%) و کمترین فراوانی مربوط به حیطه افسردگی(۱۷%) می باشد. آن ها معتقدند که ماهیت شغل پرستاری که همراه با نوبت های کاری مختلف و شیفت شب می باشد، سبب می شود این صنف شغلی از تعاملات اجتماعی معمول محروم باشند. در هر حال سلامت لازمه حفظ و دوام عملکرد اجتماعی در پرستاران است(۹۷). البته در این تحقیق میانگین نمره پرسش نامه سلامت عمومی در واحدهای مورد پژوهش ۲۹/۲۳ با انحراف معیار ۰۱/۱۲ به دست آمد که کمی پایین تر از نمره به دست آمده در تحقیق حاضر می باشد که شاید دلیل توجیه کننده آن حجم کم نمونه ها در مطالعه خاقانی زاده و شرایط متفاوت پرستاران در مراکز آموزشی درمانی تهران باشد.
در مطالعه حاضر پس از اختلال در عملکرد اجتماعی و مشکلات جسمی بیشترین میانگین نمره مربوط به حیطه اضطراب و بی خوابی به دست آمد. برهم ریختگی الگوی خواب و استرس های خاص شیفت شب می تواند باعث کاهش بسیار زیادی در کیفیت فعالیتهای ذهنی پرستاران شده و همچنین موجب اختلال خلق، خستگی، انزوای اجتماعی، عصبانیت، افسردگی و اضطراب در فرد می شود(۹۵). پیامی در بررسی خود بر روی ۱۵۰ نفر از پرستاران شاغل در بخش های مراقبت ویژه نشان داد که بیش از ۱۴ درصد از پرستاران در کلیه ابعاد سلامتی دچار اختلال در حد متوسط هستند و ۸۱ درصد در سطح کم و خفیف دچار اضطراب می باشند (۹۶).
حجتی در سال ۱۳۸۸ اثر بی خوابی بر سلامت عمومی را در پرستاران شیفت شب شاغل در دانشگاه علوم پزشکی گلستان ارزیابی نمود. نتایج این مطالعه اثرات بی خوابی را بر عملکرد جسمانی و عملکرد اجتماعی به میزان متوسط نشان داد. بیشترین مشکل پرستاران شبکار احساس خستگی و سپس احساس فشار و استرس زیاد بود به طوری که مقدار گیجی، خشم و عصبانیت، اضطراب و نگرانی در پرستاران بعد از شب کاری در بالاترین حد و میزان انرژی در پایین ترین حد قرار داشته و میزان فعالیت جسمانی و فیزیکی پرستاران شب کار کمتر از روز کار گزارش شده است. همچنین پرستاران شیفت شب افسردگی بیشتر و الگوی خواب نامطلوب تری را گزارش می کنند. نتایج این تحقیق نشان داد که بین بی خوابی و سلامت عمومی ارتباط معنی دار آماری وجود دارد۰۵/۰P<(17).
زمانیان در سال ۱۳۸۶ به بررسی سلامت پرستاران در دانشگاه علوم پزشکی شیراز پرداخت؛ نتایج به دست آمده از مطالعه وی نشان داد که۴/۳۴ درصد از پرستاران از ناراحتی های جسمانی شکایت داشتند.۲/۴۳ درصد آنان دچار بی خوابی و اضطراب بوده و ۵/۷۹ درصد آنان دچار اختلال در عملکرد اجتماعی بودند. همچنین پایین ترین درصد مربوط به حیطه افسردگی بوده که ۳/۱۰ درصد گزارش شد(۹۷) نتایج این تحقیق که در راستای پژوهش حاضر می باشد نشان داد که همچنان بیشترین درصد اختلال مربوط به عملکرد اجتماعی و کمترین اختلال خوشبختانه مربوط به حیطه افسردگی پرستاران است. در مطالعه زمانیان میانگین نمره به دست آمده از پرسشنامه سلامت عمومی با نقطه برش ۲۳ چیزی در حدود ۷/۲۸ درصد است که کمی پایین تر از نمره به دست آمده در این مطالعه می باشد که شاید به دلیل حجم نمونه ها در مطالعه زمانیان که۱۱۹۵ نفر بود و همچنین در گردش بودن تمامی نمونه ها و استفاده همزمان از پرستاران دولتی و خصوصی باشد. در جدول ۱۴ سلامت عمومی واحدهای مورد پژوهش به صورت کیفی تقسیم بندی شده است که بر این اساس۱۱۱ نفر(۷/۲۹%) سالم و ۲۶۳ نفر (۳/۷۰%) دچار اختلال در سلامتی می باشند. نتایج این بررسی در نمودار ۱ نشان داده شده است. در مطالعه مهرابی و قضاوی که به بررسی وضعیت سـلامت عمومی پرستاران شاغل در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در سال ۱۳۸۲ پرداخته اند، از نظر تعیین سلامت پرستاران، در بعد سلامت جسمی،۵/۴۶ درصد مشکوک به اختلال در حد متوسط، از نظر اضطراب،۱/۴۷ درصد سالم و ۸/۶۸ درصد از نظر عملکرد اجتماعی دارای اختلال متوسط و از لحاظ افسردگی، ۸/۷۸ درصد سالم و تنها ۸/۱۸ درصد افسردگی متوسط داشتند. در کل از نظر وضعیت سلامت عمومی، ۷/۴۴ درصد سالم و ۳/۵۵ درصد احتمال اختلال در سلامت دارند که تا حدی با نتایج مطالعه ما تطابق دارد(۱۶).
غفاری در مطالعه خود نشان داد که ۸/۴۱ درصد از پرستاران مورد مطالعه بالاتر از نقطه برش پرسشنامه سلامت عمومی گلدبرگ قرار داشتند؛ یعنی دچار اختلال در سلامت بودند. او به نقل از ریچارد^[۱۲۲] می نویسد: پرستاران به دلیل کار شیفتی، کمتر می توانند اعضاء فعال سازمانهایی مانند انجمن اولیا و مربیان و گروه های اجتماعی باشند و کمتر قادر به ادامه فعالیت در اداره ایی هستند که به آن ملحق شده اند. همچنین محدودیت شدیدی در زمینه فرصت های آموزشی، شرکت منظم در ورزش های سازمان یافته و دیگر فعالیتهای تفریحی به وجود می آید. از طرف دیگر به دلیل کار شیفتی و خستگی ناشی از آن فرد نه تنها قادر به مصاحبت زیاد و حمایت عاطفی و حفاظت از همسر خود نیست؛ بلکه نمی تواند نقش زناشویی و فرزندی را نیز به خوبی انجام دهد. چنین تضادهایی با نقش های خانوادگی ممکن است روی اعتماد به نفس و سلامتی عاطفی پرستاران تاثیر بگذارد و مانع تکامل و سلامت روانی این گروه از اجتماع گردد (۹۵).
توکلی نیز وضیت سلامت مدیران و مترونهای پرستاری را در شهر تهران در سال۱۳۸۱ بررسی نموده و نتیجه گرفته است که ۱۱/۹ درصد مدیران و ۱۵/۱۵ درصد مترونهای پرستاری از اختلالات سلامتی رنج می برند (۹۴).
نتایج جدول شماره ۱۶ نشان داد که تمام حیطه های سلامت عمومی با تعارض کار- خانواده به طور کلی و به تفکیک ارتباط دارند(۰۰۰۱/۰ P<). به این معنی که اگر اختلالی در هریک از حیطه های سلامت عمومی رخ دهد، تعارض کار با خانواده در همه ابعاد در پرستاران افزایش خواهد یافت. لذا داشتن سلامت در پرستاران یکی از شروط لازم و کافی برای حفظ تعادل بین کار و زندگی خانوادگی می باشد. مطالعات متفاوت نشان داده پرستاری شغل پر تنش و استرس زایی است؛ به طوری که ظریف نژاد به نقل از انستیتو بین الملی بهداشت و ایمنی کار، پرستاران را از نظر بروز بیماری روانی در بین شاغلین مشاغل مختلف در رتبه ۲۷ از بین ۱۳۰ حرفه معرفی نموده است. به علاوه مطالعات نشان دهنده بروز مشکلات مختلف روحی به خصوص اضطراب و افسردگی می باشد. در بعد عملکرد اجتماعی نیز تعدادی از مطالعات (۹۵،۹۶،۹۷) نشان دهنده وجود مشکلاتی در زمینه عملکرد اجتماعی بوده اند. در بعد روحی، کار طولانی با بیماران بدحال و ایفای نقش حمایتی پرستاران در ارتباط با بیماران سالخورده و ارائه مراقبت های ویژه به بیماران خاص پرستاران به خصوص پرستاران زن را ، مستعد ابتلاء به اختلالات روحی و روانی می کند. از دیگر مسائل مربوط به سلامتی پرستاران مشکلات جسمی آنهاست که به دلایل شرایط کاری با آن مواجه می شوند، به طوری که کمردرد، مشکلات گوارشی و اختلالات خواب از جمله مشکلات شایع در پرستاران می باشند(۱۶). واضح است پرستاری که با مشکلات مختلف سلامتی در محل کار خود مواجه است از برعهده گرفتن وظایف خانوادگی به طور کامل ناتوان خواهد بود و نیازمند توانایی خاص در جهت ایجاد تعادل بین وظایف کاری و خانوادگی می باشد.
در جدول شماره ۱۷، سلامت عمومی از لحاظ کیفی با میانگین نمره تعارض کار- خانواده و ابعاد آن مورد بررسی قرار گرفت که نتایج نشان دهنده آن بود که در تمام حیطه های تعارض کار- خانواده شاخص های آماری( میانگین، میانه و انحراف معیار) در پرستاران با اختلال سلامتی بالاتر از پرستاران بدون اختلال در سلامتی است که از لحاظ آماری بر اساس آزمون من ویتنی معنی دار می باشد (۰۰۰۱/۰ P<).
هنسی^[۱۲۳] در سال ۲۰۰۵ تاثیر تداخل کار و خانواده را بر سلامت بررسی کرد. نتایج این بررسی نشان داد که سطوح بالای تداخل کار- خانواده با کاهش عزت نفس و سلامت جسمی و افزایش افسردگی ارتباط دارد(۲۴). فاتحی زاده و نقوی نیز به بررسی ارتباط بین تعارض کار- خانواده و سلامت جسمی پرداختند. نتیجه بررسی آنان نیز که همراستای مطالعه حاضر می باشد اشاره به رابطه معنی دار بین تعارض کار با خانواده و سلامت دارد به طوری که تغییر در وضعیت جسمانی، روانی و اجتماعی فرد می تواند تغییرات آشکاری را در روابط کاری و خانوادگی افراد ایجاد کند(۸۴). کارشناسان معتقدند ارتباط بین کار و سلامتی یک رابطه دو جانبه است؛ به گونه ای که سلامت روانی و یا فیزیکی پایین، شانس زنان را برای اشتغال و مشکلات آن افزایش داده و در مقابل اشتغال و مسائل مربوط به آن نیز می تواند سبب ایجاد اختلال در سلامتی کارکنان به ویژه زنان شود. احساس تعهد زیاد نسبت به کار و حرفه در آنان احساس ناخوشنودی و گناه ایجاد می کند و احساس تعهد بالاتر نسبت به خانواده نیز امکان ارتقاء شغلی را برایشان کاهش می دهد بنابراین برخی افراد برای رفع این تعارض بیش از توان و طاقت خود کار می کنند که پیامد آن ایجاد فرسودگی و خستگی خواهد بود. (۹۸).
واحدهای مورد پژوهش ارزیابی گردید که نتایج با بهره گرفتن از ضریب همبستگی اسپیرمن دو طرفه نشان داد که همه حیطه های سلامت عمومی با تعارض خانواده- کار به طور کلی و به تفکیک ارتباط دارند(۰۰۰۱/۰ P<) . یعنی اختلال در هر یک از حیطه های سلامت عمومی می تواند سبب تداخل خانواده - کار در پرستاران شود.
نتایج تحقیقات آیکان در راستای پژوهش حاضر نشان می دهد که تعارض کار- خانواده با کاهش سلامت روانی زنان و مردان ارتباط دارد. اما تعارض خانواده- کار بیشتر منجر به کاهش سلامت زنان می شود در نتیجه سلامت زنان از هر دو نوع تعارض کار - خانواده و خانواده - کار تاثیر می پذیرد و سلامت مردان فقط تحت تاثیر تعارض کار- خانواده قرار می گیرد(۶۳). ازآن جا که کار و خانواده دو بعد مهم زندگی در افراد شاغل و همچنین پرستاران می باشد، بدیهی است که ایجاد مشکل در هر حیطه می تواند پیامدهای دشواری را در حیطه مقابل به وجود آورد. ایجاد اختلال در هر یک از ابعاد سلامت عمومی می تواند سبب اختلال در وظایف خانوادگی و کاری پرستاران شده و از سوی دیگر پرستاری که در تعارض و تداخل بین وظایف خود گرفتار است می تواند علایم اختلال در ابعاد مختلف سلامتی را تجربه نماید.
در جدول شماره ۱۹ نیز ارتباط سلامت عمومی به شکل کیفی با تعارض خانواده- کار مورد ارزیابی قرارگرفت. نتایج نشان دهنده آن بود که در تمام حیطه های تعارض خانواده- کار شاخص های آماری (میانگین، میانه و انحراف معیار) در پرستاران با اختلال سلامتی بالاتر از سالم است که از لحاظ آماری بر اساس آزمون من ویتنی معنی دار می باشد( ۰۰۰۱/۰ P<).
جهت دستیابی به هدف شماره ۶، ارتباط سلامت عمومی با تعارض کار- خانواده متغیرهای فردی و شغلی مداخله گر در مدل رگرسیون لجستیک وارد شدند. این متغیرها شامل: ابعاد تعارض کار- خانواده، تحصیلات همسر، مشارکت همسر در امور منزل، نگهداری از سالمندان و یا افراد معلول، حمایت خانواده و همسر در نگهداری از فرزندان و کمک در امور منزل، وضعیت استخدامی، پست سازمانی، داشتن شغل دوم، علاقه به کار، نوع بیمارستان، تعداد فرزندان، سن کوچکترین فرزند، حق استفاده از مرخصی و بخش فعلی بودند، که در ارزیابی تک متغیره^[۱۲۴] با سلامت ارتباط داشتند. جهت کنترل، این متغیرها وارد مدل لجستک رگرسیون گردیدند که به روش استپ وایز^[۱۲۵] یک به یک حذف گردیدند و در مرحله ۱۶ به هدف ۶ تحقیق دست یافتیم. تجزیه و تحلیل نهایی آنان بر اساس این مدل نشان داد که تنها متغیرهای باقی مانده در مرحله نهایی این مدل با تعدیل عوامل فردی و شغلی زمینه ای و مداخله گر، تعارض کار- خانواده از نظر فشار، مشارکت همسر، پست سازمانی، داشتن شغل دوم و علاقه به شغل می باشد.
بر این اساس، حیطه تعارض کار- خانواده از نظر فشار، تنها حیطه تاثیر گذار در سلامت پرستاران با تعدیل اثرات متغیرهای زمینه ایی شد(۰۰۰۱/۰ P<). به طوری که با افزایش یک واحد در نمره این حیطه ریسک اختلال در سلامتی بطور متوسط ۳/۱ برابر با فاصله اعتماد۵۱/۱-۱۴/۱ افزایش می یابد. نتیجه مطالعات مختلف تائید کننده نتیجه به دست آمده در پژوهش حاضر می باشد(۲۶،۲۸،۳۰،۳۲).
زمانی تعارض مبتنی بر فشار به وجود می آید که فشار حاصله در یک نقش بر عملکرد شخص در نقش دیگر اثر گذارد، ناسازگاری نقش ها اغلب به جهت فشار یک نقش است که پیروی از تقاضاهای نقش دیگر را دشوار می سازد(۶۲). وجود شرایط و مشکلات در حیطه کار پرستاری سبب ایجاد تنش و اضافه بار کاری در وظایف خانوادگی پرستاران می شود به این دلیل اکثر پرستاران تعارض کار- خانواده از نظر فشار را بیش از تعارض کار- خانواده از نظر زمان و رفتار تجربه می کنند. نمودار ۲ نشان می دهد که افزایش نمره حیطه تعارض کار- خانواده از نظر فشار باعث افزایش ریسک اختلال سلامتی در پرستاران می شود. همچنین مقایسه فاصله اعتماد ۹۵% میانگین نمره تعارض کار- خانواده از نظر فشار بر حسب اختلال در سلامت عمومی در نمودار ۳ نشان داده شده است که با توجه بهR به دست آمده در این نمودار حیطه تعارض کار- خانواده از نظر فشار می تواند تغییرات اختلال در سلامت را تا حدود ۲۴۹/۰ پیش بینی کند.
از دیگر عوامل مرتبط با سلامت پرستاران، مشارکت همسر می باشد. به طوری که پرستارانی که از مشارکت بالای همسرانشان در امور منزل و نگهداری از فرزند و یا فرزندان برخوردار بودند در مقایسه با پرستارانی که همسرانشان مشارکت کمی داشته اند به طور متوسط ۹/۱ برابر با فاصله اطمینان(۰۶۸/۶-۶۳/۰) ریسک بالاتری ازاختلال در سلامتی را گزارش نمودند(۰۲/۰ P<). همچنین پرستارانی که مشارکت همسر را متوسط بیان کرده اند، نسبت به پرستارانی که مشارکت همسر را بالا می دانند به طور متوسط۶/۲ برابر با فاصله اطمینان(۶۷/۶-۰۸/۱) ریسک اختلال در سلامتی بالاتری را گزارش کردند(۰۳/۰ P<).
مشارکت همسر در بر عهده رفتن وظایف و مسئولیت های زندگی از طریق کاهش نگرانی، استرس و اضطراب در پرستاران می تواند سبب کاهش مشکلات ناشی از عدم سلامتی جسمی و روحی و عملکردی در پرستاران گردد. سفیری و زارع در پژوهشی تحت عنوان بررسی مشکلات ناشی از هم زمانی نقش های خانگی و اجتماعی به این نتیجه رسیدند که با افزایش همکاری همسر در امور منزل مشکلات زنان شاغل کاهش قابل ملاحظه ای خواهد داشت(۹۹). نتیجه مطالعه خسروی و خاقانی فرد نیز نشان می دهد که نقش های چندگانه در اشخاص می تواند استرس زا باشد و سلامت را به خطر بیندازد در صورت استفاده از روش های رویارویی موثر و کارآمد مانند مشارکت همسر، فرد احساس تسلط بر شرایط می کند و در وی احساس کفایت و رضایت ایجاد می شود(۹۸). کریمی نیز معتقد است که همکاری و حمایت همسر باعث کاهش اثرات بد یک نقش در نقش دیگر شده و با کاهش تداخل در وظایف کاری و خانوادگی سبب بهبود وضعیت سلامت کارکنان می گردد(۷۴).آری و همکاران^[۱۲۶] ارتباط بین فشار نقش، تعارض بین نقش ها و سلامتی و نقش تعدیل کننده حمایت همسر و رفتارهای مقابله ای را در ۲۴۳ نفر از والدین هنگ کنگی بررسی کردند. آن ها متوجه شدند که مشارکت و حمایت همسر تاثیر تعدیل کننده ایی در بار اضافه نقش والدینی در تعارض کار- خانواده بازی می کند و سبب کاهش مشکلات ناشی از عدم سلامتی می شود که با نتایج به دست آمده از تحقیق ما همخوانی دارد(۲۲).
یکی دیگر از عوامل موثر بر سلامتی پرستاران، پست سازمانی می باشد به طوری که نتایج مطالعه ما نشان داد که سوپروایزها در مقایسه با معاونین سر پرستار( استف) به طور متوسط ۱۶ برابر شانس اختلال در سلامتی بیشتری داردند(۰۶۱/۰ P<). در ارتباط با مقایسه سلامتی پرستار و سرپرستار نسبت به سوپروایزر که گروه مرجع این متغیر می باشد، مدل رگرسیون ارتباط معنی داری نشان نداد (۰۶/۰ P<). به نظر می رسد مسئولیت و فشار کاری بالاتر همچنین داشتن سابقه کار بیشتر از عوامل بسیار مهم و تاثیر گذار در کاهش سلامتی آنان می باشند به طوری که مطالعه گروسی و آدینه زاد در سال ۱۳۹۰ نشان داد که هر چه سابقه کار پرستاران بیشتر می شود، میزان تعارضی که تجربه می کنند نیز افزایش می یابد. این نتایج ممکن است بیانگر این مطلب باشد که هر چه پرستاران مسئولیت های بیشتری را بر عهده گرفته و تقاضاهای کاری آن ها افزایش یابد، احتمال تداخل آن ها با وظایف خانوادگیشان نیز افزوده شده و بنابر مطالب گفته شده دچار تعارض و مشکلات ناشی از آن می شوند(۸۳).
حدادی و همکاران در سال ۱۳۹۰ مطالعه ای را با عنوان ارتباط رده شغلی و سلامت روان در زنان شاغل انجام دادند. نتایج مطالعه آنان نشان داد که بین رده شغلی و سلامت ارتباط معنی دار آماری وجود دارد که در راستای این مطالعه می باشد به این صورت که میانگین نمره سلامت با بهره گرفتن از پرسشنامه سلامت عمومی گلدبرگ در رده مدیران بالاتر از رده کارشناس، کمک کارشناس و خدمات بود (۰۰۵/۰ P<.). حدادی اشاره می کند که این مسئله می تواند به دلایلی مانند: سطح مسئولیت بالا، پاسخ گویی بیشتر، استرس های شغلی و فشار کار که احتمالاً نشان دهنده انتظار و درک بیشتر آن ها از محیط کارشان است، ایجاد شود(۱۰۰). بنابراین به نظر می رسد پایین تر بودن سطح سلامت در سوپروایزها با توجه به داشتن مسئولیت پاسخگویی به پرسنل، بیماران و همراهانشان، داشتن سابقه کار بالاتر، و به تبع آن سن بالاتر و داشتن مشکلات سلامتی بیشتر، در مقایسه با پرستاران جانشین^[۱۲۷] که سابقه و سن کمتری داشته و در نوبت ثابت صبح کار می کند، مشکلات مربوط به سلامتی بیشتری دارند. در این زمینه وایدانوف نیز بیان می کند که اشتغال زنان در مشاغل تخصصی و یا مدیریتی که لازمه آن کار در ساعات طولانی و اشتغال ذهنی نسبت به وظایف شغلی است، فشارهای شدیدتری را به آنان و خانواده شان وارد کرده و در نتیجه آن ها دچار احساس تعارض و ناخوشنودی می شوند(۶۱).
از دیگر عوامل مرتبط با سلامت در مدل نهایی رگرسیون لجستیک، علاقه به شغل می باشد(۰۰۸/۰ P<). به طوری که پرستارانی که به شغل خود علاقه ندارند نسبت به آنهایی که به شغل خود علاقمندند،۱/۵ برابر با فاصله اطمینان (۶۵۷/۰-۰۵۹/۰) شانس بیشتری در اختلال سلامتی دارند.
یکی از بزرگ ترین عوامل موفقیت در کارها، علاقه به کار است. کسی که به کاری علاقه مند باشد، با تمام توان در انجام دادن آن می کوشد. بر عکس، یکی از عوامل مهم در شکست انسان، نداشتن انگیزه است که نه تنها انسان را به پیشرفت نمی رساند، بلکه روز به روز به شکست و ناکامی نزدیک تر می کند. بنابراین، اگر شخصی خواهان آسایش جسمی و روحی است، باید کاری را انتخاب کنید که به آن علاقه مند باشد.
نتیجه مطا لعه بویار و همکاران^[۱۲۸] در سال ۲۰۰۸ نشان داد که بین علاقه به شغل و سلامتی جسمی و روانی کارکنان ارتباط معنی دار آماری وجود دارد بطوری که اگر کارکنان به شغل خود علاقمند باشند و آن را ارزشمند بیابند، دیگر احساس سختی و فرسودگی در کار نخواهند کرد و میزان بهروری در کار افزایش می یابد و از طرف دیگر شانس غیبت از کار و ترک سازمان تا حد زیادی کاهش می یابد(۱۰۱).
از دیگر عوامل مرتبط با سلامت در پرستاران داشتن شغل دوم می باشد(۰۲/۰ P<). به طوری که پرستارانی که شغل دوم دارند، شانس اختلال در سلامتی آن ها ۲/۱۳ برابر با فاصله اطمینان۰۷/۱۲۴-۴۱۳/۱ بیشتر از پرستارانی است که فقط به یک کار اشتغال دارند.
اکثر پرستاران بخصوص پرستاران مرد به دلیل کمبود نیرو، بار کاری و پایین بودن حقوق و مزایا ناچار به تن دادن در کار سه شیفت و یا شغل دوم و سوم هستند و از آن ها انتظار می رود که با جان و جسمی خسته تسلی بخش دردهای بیماران باشند. این در حالی است که کارکنان شاغل بهداشتی از نظر ابتلاء به بیماریهای جسمی، اختلالات خواب و مشکلات روحی به مراتب مستعد تر از مردم عادی گزارش شده اند(۱۶). با این وجود به نظر می رسد برنامه کاهش ساعت کاری و ارتقاء قانون بهروری بتواند گام مهمی در بهبود وضعیت سلامت پرستاران بردارد. نتایج مطالعات خسروی نیز نشان داد که افرادی که بیش از شش ساعت در روز کار می کنند مشکلات جسمی و روان شناختی و حالات منفی هیجانی بیشتری را تجربه می کنند و بر عکس افرادی که زیر ۶ ساعت در روز کار می کنند سلامت جسمی و رضایت از زندگی بالاتری دارند. این در حالی است که میانگین ساعت کاری به دست آمده برای زنان در بیرون از منزل ۴۳/۸ ساعت به دست آمده و اگر با نمره میانگین ساعت کار در منزل که محدوده خاصی ندارد، جمع شود می توان گفت برای این دسته از زنان ساعت شروع و پایان کار معنی ندارد. شاید به همین علت باشد که احساس خستگی و فرسودگی، در زنان مورد مطالعه بالا بود(۹۸).
در ارتباط با هدف شماره ۷ تحقیق، بررسی ارتباط تعارض کار- خانواده با سلامت عمومی با تعدیل متغیرهای زمینه ای و مداخله گر نتایج مدل آماری لجستیک رگرسیون در جدول ۲۱ و نمودار ۴ و ۵ خلاصه شده است. جهت رسیدن به هدف ۷ تحقیق عواملی را که در مراحل اولیه با تعارض خانواده با کار معنی دار شدند وارد مدل نمودیم این عوامل شامل: ابعاد تعارض خانواده- کار، نگهداری از افراد سالمند و یا معلول، مشارکت همسر، حمایت خانواده و همسر، پست سازمانی، شغل دوم، نوع بیمارستان، اجازه استفاده از مرخصی و بخشی که در حال حاضر در آن اشتغال دارند، بودند. پس از آنالیز متغیر ها یک به یک حذف شدند به طوری که در مرحله ۹ متغییرهای باقی مانده شامل مشارکت همسر، نگهداری از افراد سالمند و یا معلول، شغل دوم و تعارض خانواده- کار از نظر زمان بودند که ارتباط آنها معنا دار به دست آمد.
با کنترل عوامل مداخله گر و زمینه ای حیطه تعارض خانواده- کار از نظر زمان تنها حیطه مرتبط با سلامت می باشد (۰۰۰۱/۰ P< ). به طوری که یک واحد افزایش در نمره این حیطه ریسک اختلال در سلامتی به طور متوسط ۱۶/۱ برابر با فاصله اعتماد (۲۹/۱-۰۵/۱) افزایش می یابد.
نمودار شماره ۴ نشان می دهد که افزایش نمره حیطه تعارض خانواده- کار از نظر زمان باعث افزایش ریسک اختلال در سلامتی در پرستاران می شود. با توجه به R² به دست آمده در نمودار شماره ۵ حیطه تعارض خانواده- کار از نظر زمان می تواند تغیرات اختلال در سلامت را تا حدود ۱۹۲/۰ پیش بینی کند.
تعارض بر مبنای زمان پیامد رقابت های چندگانه برای تصاحب زمان در اختیار فرد است. منابع تعارض مبتنی بر زمان در شغل پرستاری شامل: ساعات کاری، ضافه کاری، نوبت کاری، انعطاف پذیری زمان کار و کنترل شخص بر برنامه کاری می باشد. این عوامل از طریق گسترش تعهد زمانی فرد به ایفای نقش کاری و یا خانوادگی بر تعارض خانواده با کار اثر مثبت می گذارد(۶۱).
همانطور که در تشریح هدف ۲ بیان شد نتایج مطالعات کریمی، رستگار خالد و مارچلو تعارض خانواده- کار از نظر زمان را بیشتر از حد متوسط ذکر کردند. به نظر می رسد کار در ساعات طولانی، اضافه کاری های اجباری، عدم توانایی پرسنل در تنظیم برنامه درخواستی و همچنین ساعات طولانی کار در منزل می تواند تعارض زمانی را در زندگی پرستاران ایجاد نماید. همانطور که پیش از این نیز گفته شد وجود این مشکلات، اجرای برنامه ارتقاء قانون بهروری و کاهش ساعات کاری پرسنل بهداشتی درمانی را بیش از پیش ضروری و واجب می کند. لازم به ذکر است یکی دیگر از عوامل مرتبط با سلامت پرستاران، مشارکت همسر می باشد(۰۵/۰ P<). به طوری که پرستارانی که همسرانشان مشارکت بالا در امور منزل و نگهداری از فرزند و یا فرزندان داشتند در مقایسه با پرستارانی که همسرانشان مشارکت کمی داشتند، به طور متوسط۳/۲ برابر ریسک اختلال در سلامتی بالاتری را گزارش نمودند. همچنین پرستارانی که مشارکت همسر را متوسط بیان کرده اند، نسبت به پرستارانی که مشارکت همسر را بالا ذکر کرده اند به طور متوسط۳/۲ برابر ریسک اختلال در سلامتی بالاتری را گزارش می کنند (۰۴/۰ P<). هنسی و همکاران در سال ۲۰۰۵ به بررسی تعارض کار- خانواده و حمایت همسر با سلامتی پرداختند. داده ها از ۶۸۶ پرستار که ۹۷% آن ها زن بودند به دست آمد. این گروه از پرستاران تعارض کار با خانواده را بیشتر از تعارض خانواده با کار تجربه کردند. در حالی که حمایت و مشارکت همسر در این مطالعه بر تعارض کار با خانواده تاثیر نداشته ولی ارتباط بین تعارض خانواده با کار و حمایت و مشارکت همسر معنی دار گزارش شده است(۰۰۱/۰ P<).(22).
به نظر می رسد تقسیم کار در وظایف خانه و همکاری و کمک همسران به هم در اداره امور منزل می تواند منجر به کاهش اضطراب و تنش در محل کار پرستاران شده و مشکلات تعارض خانواده با کار را به حداقل برساند. به عنوان مثال: زمانی که یک پرستار در محل کار خود می باشد و مطمئن است که در غیاب او همسرش مسئولیت نگهداری از فرزند و یا فرزندان را به خوبی انجام می دهد، نگرانی و استرس کمتری داشته و به وظایف شغلی خود به خوبی عمل می کند و بر عکس در صورتی که در محل کار مرتب نگران مشکلات منزل و فرزندان باشد این نگرانی را به حیطه کاری خود منتقل کرده و تنش و استرس ناشی از این مسائل می تواند علاوه بر ایجاد تعارض خانواده با کار مشکلاتی نیز در سلامتی وی ایجاد کند.
ارتباط سلامت عمومی با نگهداری از افراد سالمند و یا فرزند معلول در منزل نزدیک به معنی داری می باشد(۰۵/۰P<.)، به طوری که نتایج نهایی مدل لجستیک رگرسیون نشان داد که پرستارانی که وظیفه نگهداری از افراد سالمند و یا فرزند معلول را در خانه بر عهده دارند، نسبت به کسانی که این وظیفه را ندارند به طور متوسط ۱۲/۲ برابر شانس اختلال در سلامتی بالاتری را در فاصله اطمینان۶۵/۴-۹۷/۰ گزارش می کنند. کیمیایی و همکاران در سال ۱۳۸۹ به بررسی وضعیت سلامت پدران و مادران کودکان کم توان ذهنی پرداختند و به این نتیجه رسید که در خانواده هایی که فرزند عقب مانده دارند ۴۰% مادران، خود را بیمار معرفی کرده اند به طوری که می توان گفت که وجود فرزند معلول ذهنی به شدت بر سلامت جسمانی و روانی مادر تأثیر گذار بوده و باعث کاهش مقاومت وی در مقابل ابتلابه  بیماری ها شده و در نتیجه نسبت بیماری را در او فزونی می بخشد.
البته اگر چه شدت عقب ماندگی کودک در مطالعه او هیچ تأثیری در استرسی که والدین تجربه می کنند نداشت ولی در مورد مادر خصوصاً در فرهنگ ایرانی ها، که نقش ویژه ای در نگهداری و تربیت فرزندان دارند، استرس و فشار مضاعفی را ایجاد می کند. نتایج نشان می دهد که مادران دارای کودک عقب مانده ذهنی در مقایسه با پدران مشکلات زیادتری داشته و بیشتر با مشکلات رفتاری کودک درگیرند، به همین ترتیب استرس بالاتری را تجربه می کنند و نیاز به حمایت  بیشتری دارند. ولی متأسفانه این امر جز در برخی کشورهای پیشرفته تحقق پیدا نکرده است(۱۰۲).
مراقبت از فرزند ویا فرزندان معلول و یا افراد سالمند در منزل فشار کاری مضاعفی را به پرستاران به خصوص پرستاران زن وارد می کنند و سبب می شوند که آنان با خستگی و تنش در محل کار حاضر شوند و در نتیجه ممکن است این تعارض بین وظایف خانوادگی و شغلی، آن ها را در اجرای درست و به هنگام وظایف ناتوان سازد.
در ارتباط با متغیر سوم باقی مانده در مدل نهایی رگرسیون لجستیک” شغل دوم” نیز ارتباط معنی داری با سلامت و تعارض خانواده- کار مشاهده شد(۰۳ /۰ P<). به این صورت که پرستارانی که شغل دوم دارند ۳۶/۳ بار شانس بالاتری از اختلال درسلامت را در فاصله اعتماد ۵/۱۰-۰۷/۱ بیان می کنند. همانطور که گفته شد وجود بیش از یک شغل سبب می شود که پرستاران بین انجام وظایف کاری و شغلی خود گرفتار شوند و نتیجه آن ایجاد تعارض و اختلال در سلامتی در همه ابعاد خواهد بود.
مقدار ساعات صرف شده در شغل به طور مداوم به عنوان عامل پیش بینی کننده تعارض مورد توجه قرار گرفته است. بدیهی است که اشتغال به بیش از یک شغل سبب می شود شخص زمان بیشتری را صرف امور کاری کرده و در مقابل دیگر توانی در ارائه نقش مفیدی در زندگی خانوادگی نداشته باشد.ساعات طولانی کار زمان استراحت و تفریح را در کارکنان کاهش داده و می تواند سبب کاهش رضایت از زندگی در کارکنان گردد(۶۷،۶۸).
نتیجه گیری نهایی:
در این قسمت با توجه به هدف کلی پژوهش، نتایج و تجزیه و تحلیل یافته ها به سوالات پژوهش پاسخ داده می شود.
در پاسخ به سوال اول پژوهش"میانگین نمره تعارض کار- خانواده و ابعاد آن در پرستاران شاغل در مراکز آموزشی درمانی شهر رشت چگونه است؟” نتایج نشان داد که میانگین نمره تعارض کار- خانواده از نظر فشار ۸/۲±۲۰/۱۱ و بیشتر از نمره تعارض کار- خانواده از نظر زمان۹/۲±۷۴/۱۰ و سپس نمره تعارض کار- خانوده از نظر رفتار ۱/۳±۴۴/۹ است. میانگین نمره کلی تعارض کار- خانواده۶/۷±۳۹/۳۱ و در حد متوسط می باشد.
در پاسخ به سوال دوم پژوهش"میانگین نمره تعارض خانواده- کار و ابعاد آن در پرستاران شاغل در مراکز آموزشی درمانی شهر رشت چگونه است؟” نتایج نشان داد که نمره میانگین تعارض خانواده- کار از نظر زمان ۲/۳± ۲/۹ ، و بیشتر از میانگین نمره تعارض خانواده- کار از نظررفتار ۱/۳± ۶/ ۸ وسپس میانگین نمره تعارض خانواده کار از نظر فشار۱/۳±۵/۷ می باشد. میانگین نمره کل تعارض خانواده- کار ۴/۸±۴/۲۵ و در حد متوسط می باشد.
میانگین نمره کلی تعارض کار- خانواده + خانواده- کار برابر ۷/۱۴±۸۲/۵۶ است.
در پاسخ به سوال سوم پژوهش” ابعاد سلامت عمومی (نشانه های جسمی، ضطراب وبی خوابی، کارکردهای اجتماعی وافسردگی) درپرستاران شاغل مراکز آموزشی درمانی شهر رشت چگونه است؟” نتایج نشان داد که
میانگین نمره حیطه مشکلات جسمی ۶/۵± ۱۵/۹، حیطه اضطراب و بی خوابی ۸/۴± ۳۲/۸، حیطه اختلال در کارکردهای اجتماعی ۱/۳± ۳۵/۱۱ وحیطه افسردگی۸/۲ ± ۱۸/۲ می باشد. همچنین نمره میانگین کل سلامت عمومی در واحدهای مورد پژوهش، ۷/۱۲±۰۳/۳۱ است. که در این میان بیشترین میانگین مربوط به حیطه اختلال در عملکرد اجتماعی و کمترین میانگین مربوط به حیطه افسردگی می باشد. همچنین سلامت عمومی واحدهای مورد پژوهش به صورت کیفی تقسیم بندی شد که بر این اساس۱۱۱ نفر(۷/۲۹%) سالم و ۲۶۳ نفر (۳/۷۰%) دچار اختلال در سلامتی می باشند.
در پاسخ به سوال چهارم پژوهش” ارتباط ابعاد سلامت عمومی(نشانه های جسمی، اضطراب و بی خوابی، کارکردهای اجتماعی وافسردگی) و میانگین نمره تعارض کار- خانواده در پرستاران شاغل مراکز آموزشی درمانی شهر رشت چگونه است؟” نتایج آزمون اسپیرمن دو طرفه نشان داد که تمام حیطه های سلامت عمومی با تعارض کار- خانواده به طور کلی و به تفکیک ارتباط دارند(۰۰۰۱/۰ P<). به این معنی که اگر اختلالی در هریک از حیطه های سلامت عمومی رخ دهد، تعارض کار با خانواده در همه ابعاد در پرستاران افزایش خواهد یافت. لذا داشتن سلامت در پرستاران یکی از شروط لازم و کافی برای حفظ تعادل بین کار و زندگی خانوادگی می باشد.
همچنین سلامت عمومی از لحاظ کیفی با میانگین نمره تعارض کار- خانواده و ابعاد آن مورد بررسی قرار گرفت که نتایج نشان دهنده آن بود که در تمام حیطه های تعارض کار- خانواده شاخص های آماری ( میانگین، میانه و انحراف معیار) در پرستاران با اختلال سلامتی بالاتر از پرستاران بدون اختلال در سلامتی است که از لحاظ آماری بر اساس آزمون من ویتنی معنی دار می باشد (۰۰۰۱/۰ P<).
در پاسخ به سوال پنجم پژوهش” ارتباط ابعاد سلامت عمومی(نشانه های جسمی، اضطراب و بی خوابی، کارکردهای اجتماعی وافسردگی) و میانگین نمره تعارض خانواده-کار در پرستاران شاغل مراکز آموزشی درمانی شهر رشت چگونه است؟” نتایج آزمون اسپیرمن دو طرفه نشان داد که همه حیطه های سلامت عمومی با تعارض خانواده- کار به طور کلی و به تفکیک ارتباط دارند(۰۰۰۱/۰ P<). یعنی اختلال در هر یک از حیطه های سلامت عمومی می تواند سبب تداخل خانواده در کار پرستاران شود.
همچنین ارتباط سلامت عمومی به شکل کیفی با تعارض خانواده- کار مورد ارزیابی قرارگرفت. نتایج نشان دهنده آن بود که در تمام حیطه های تعارض خانواده- کار شاخص های آماری (میانگین، میانه و انحراف معیار) در پرستاران با اختلال سلامتی بالاتر از پرستاران بدون اختلال در سلامتی است که از لحاظ آماری بر اساس آزمون من ویتنی معنی دار می باشد (۰۰۰۱/۰ P<.).
در پاسخ به سوال ششم پژوهش” ارتباط میانگین نمره تعارض کار- خانواده وابعاد سلامت عمومی (نشانه های جسمی، اضطراب و بی خوابی، کارکردهای اجتماعی وافسردگی) با تعدیل اثرات متغیرهای زمینه ای و مداخله گر چگونه است؟” تجزیه و تحلیل نهایی متغیرها بر اساس مدل لجستیک رگرسیون به روش استپ وایز نشان داد که تنها متغیرهای باقی مانده در مرحله نهایی این مدل با تعدیل متغیرهای زمینه ای و مداخله گر، تعارض کار- خانواده از نظر فشار، مشارکت همسر، پست سازمانی، داشتن شغل دوم و علاقه به شغل می باشد.